化疗后骨髓抑制的处理与预防ppt课件

何谓发热性中性粒细胞减少（FN）？
• ANC低于0.5x109/L
• 患者单次体温大于38.3℃ • 体温大于38℃持续 1h 以上
• 或ANC低于1.0x109/L，但是 48 h内将低于0.5x109 /L
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NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines )® Myeloid Growth Factors Version 2.2013
必需住院静脉抗感染治疗
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• 低危：无任何高危因素，且符合以下 大多数情况 1. 院外发生发热 2. 没有需要住院治疗或密切 观察的急性合并疾病 3. 预计粒缺持续时间较短 （<7天或更短） 4. 体力状况良好，ECOG 01分 5. 无肝功能损伤 6. 无肾功能损伤 7. MASCC评分≥21分
可导致白细胞、血小板减少的抗肿瘤药物大多会同时引起贫血，但贫 血的出现相对缓慢，多为慢性贫血。
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肿瘤相关性贫血的治疗原则
1）输血：是治疗贫血的传统方法，通常用于Hb＜80g/L的患者。可快速 提升Hb水平，能迅速减轻症状，消除或缓解重度贫血带来的风险和潜 在危险性。但其治疗效果是短暂的和不稳定的，对严重的持续性贫血 难以达到理想的治疗效果。
出现的时间更晚
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临床表现
感染
粒细胞减少
血小板减少
出血
红细胞 减少
贫血
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骨髓抑制的严重危害性
化疗 骨髓抑制——中性粒细胞减少
中性粒细胞减少性发热（FN）
复杂难治的感染 最担心的事
延长住院时间、增加治疗费用
死亡
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Journal of the National Comprehensive Cancer Network | Volume 3 Number 4 | July 2005
➢ 如果患者有3度血小板减少而且有出血倾向，则应输注单采血小板；
➢ 如果患者为4度血小板减少，无论有无出血倾向，均应使用
新鲜冰冻血浆：补充凝血因子
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肿瘤相关性贫血
肿瘤相关性贫血的发生是多重因素参与的，这些因素包括：肿瘤相关 的出血，肿瘤骨髓侵犯，溶血，营养不良，铁代谢异常，肾脏功能损伤， 化疗放疗引起的骨髓抑制等。
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Lin MY,et al. Antimicrob Agents Chemother. 2008;52(9):3188-94.
FN是肿瘤急症第一位
IDSA指南要求，一旦诊断粒缺伴发热，须2h 内进行治疗，因为在 粒细胞缺乏患者中感染可能进展非常快。
在FN致死的患者群体中， 2小时后接受治疗的患者占86%
38.8KDa 中性粒细胞介导 47 h
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PEG-rhG-CSF——按需动员 平稳升白 保护骨髓
• PEG-rhG-CSF由中性粒细胞表面的G-CSF受体介导清除 • 血药浓度的自我调节，按需动员，平稳升白。 • 每天注射G-CSF后ANC水平摇摆不定
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20 Mey U,et al.Support Cancer Care 2007;15(7):877-
鬼臼毒素鬼臼毒素药物药物常见药常见药物44不同药物的骨髓抑制各不相同药物药物抑制最重抑制最重dd恢复时间恢复时间ddmtxmtx77141414142121ctxctx77141421212828taxoltaxol881111151521215fufu99141421213030vpvp16161010141416162121ifoifo1010202021213535ddpddp1818232321214040docetaxeldocetaxel5588carboplatincarboplatin2121282855造血系统毒性反应分级据who化疗毒副作用分级标准血液学血液学00度度度度度度度度度度血红蛋白血红蛋白1109595109109808094946565797965白细胞白细胞10109940333939202029291010191910粒细胞粒细胞1010992015151919101014140505090905血小板血小板10109910075759999505074742525494925出血出血轻度出血轻度出血明显失血明显失血严重失血严重失血66特点粒细胞粒细胞化疗停药后一周至停药化疗停药后一周至停药10101414日达到最低日达到最低点在低水平维持点在低水平维持2233天后缓慢回升至第天后缓慢回升至第21212828天恢复正常呈天恢复正常呈uu型型血小板血小板红细胞红细胞比粒细胞降低出现稍晚也在两周左右下比粒细胞降低出现稍晚也在两周左右下降到最低值其下降迅速在谷底停留时降到最低值其下降迅速在谷底停留时间较短即迅速回升呈间较短即迅速回升呈vv型型出现的时间更晚出现的时间更晚77临床表现粒细胞减少粒细胞减少血小板减少血小板减少红细胞红细胞减少减少感染感染出血出血贫血贫血88骨髓抑制的严重危害性骨髓抑制的严重危害性中性粒细胞减少性发热fn中性粒细胞减少性发热fn化疗化疗骨髓抑制骨髓抑制中性粒细胞减少中性粒细胞减少复杂难治的感染复杂难治的感染延长延长住院时间住院时间增加治疗费用增加治疗费用死亡死亡最担心的事最担心的事99何谓何谓发热性中性粒细胞减少发热性中性粒细胞减少fnfn
咽拭子、皮肤破损、CSF等） • 胸片或胸部CT，腹部CT等 • 脉氧监评估
• 低危患者 口服抗生素； 可在门诊短期 观察；住院时 间短
• 高危患者 静脉抗生素治
疗；需住院治
疗；住院时间 长
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MASCC风险指数评分
特征
分值
粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻
• 初级预防：
评估患者化疗发生FN的风险，若发生FN风险>20%，则需预防性使用CSF。发生 FN风险在10%-20%风险因素评估后考虑使用CSF。
• 次级预防：
对先前化疗周期进行评估，如果前一周期发生患者FN或剂量限制性中性粒细胞减 少事件，则下一周期需预防性使用G-CSF。保证足剂量足疗程标准化疗。
(×109/L) 粒细胞
(×109/L) 血小板
(×109/L)
出血
0度 ≥ 110 ≥ 4.0 ≥ 2.0 ≥ 100
无
Ⅰ度
Ⅱ度
Ⅲ度
Ⅳ度
95～109 80～94
65～79
< 65
3～3.9 2.0～2.9 1.0～1.9 < 1.0
1.5～1.9 1.0～1.4 0.5～0.9 < 0.5
75～99
Huang XJ, et al. International Journal of Antimicrobial Agents 26S (2005) S128-S132.
粒缺患者的死亡率显著高于非粒缺患者
1523例菌血症患者死亡率的二变量协方差分析
中性粒细胞数（×109/L）
OR值(95%CI)
P值
发热
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2010MD Anderson Cancer Center Chin Pharm J,2013March,Vol.48No.5
三大指南推荐：FN风险>20%的方案 需要CSF的支持
CACA/CSCO？
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NCCN指南FN高度风险的化疗方案
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G-CSF的应用情况
5
无低血压（收缩压>90mmHg）
5
无COPD
4
实体肿瘤，或血液肿瘤且无霉菌感染史
4
不伴有需静脉补液的脱水症状
3
粒缺伴发热，症状明显
3
无需入院治疗
3
年龄<60岁
2
MASCC：多国癌症支持治疗学会 高风险患者：MASCC评分<21分，应及早入院给予经验性抗感染治疗 低风险患者：MASCC评分≥21分，应口服给药/门诊经验性抗感染治疗
<0.1 (与>0.5相比)
6.00 (3.09-11.67)
<0.01
0.1-0.5(与>0.5相比)
9.89 (4.24-23.1)
<0.01
• 回顾调查2001~2006年美国1523例菌血症患者，对其进行二变量协方差分析。 结果显示：与中性粒细胞数> 0.5 ×109/L的患者相比，中性粒细胞数≤ 0.5 ×109/L 患者的死亡率显著增加。
3
常见药物
紫杉醇 多西紫杉醇
拓泊替康 紫杉类
顺铂 卡铂
铂类
烷化剂
氮芥 环磷酰胺
药物
鬼臼毒素
VP16
顺铂稍弱卡铂强，鬼臼毒素不谦让， 紫杉不若烷剂狠，拓泊替康堪称王。
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4
不同药物的骨髓抑制各不相同
药物
MTX CTX Taxol 5-Fu VP-16 IFO DDP Docetaxel Carboplatin
0
1.0～
感染率=感染例次数/病人例次数
0.5～
91.82
(146/159)
0～ 中性粒细胞数(×109/L)
• 对415 例次血液病住院患者进行回顾性调查分析。结果显示：中性粒细胞数 < 0.5 ×109/L 组感染率显著高于中性粒细胞数≥1.0 ×109/L 组
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李佩文, 等. 2005;5(11):1402-42.
抑制最重d
7-14 7-14 8-11 9-14 10-14 10-20 18-23 5-8 21-28
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恢复时间d
14-21 21-28 15-21 21-30 16-21 21-35 21-40
5
造血系统毒性反应分级 (据WHO化疗毒副作用分级标准)
血液学
血红蛋白 (g/L) 白细胞
50～74
25～49
< 25
瘀点
轻度出血 明显失血 严重失血
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特点
粒细胞 血小板 红细胞
化疗停药后一周，至停药10-14日达到最低 点，在低水平维持2-3天后缓慢回升，至第 21-28天恢复正常，呈U型
比粒细胞降低出现稍晚，也在两周左右下 降到最低值，其下降迅速，在谷底停留时 间较短即迅速回升，呈V型
化疗后骨髓抑制的处理与 预防
化疗-骨髓抑制： • 化疗后骨髓中的血细胞前体的活性下降； • 是最常见最严重的副作用； • 主要表现为白细胞和血小板的减少，对红
细胞的影响较小。
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2
发病机制
抑制
化疗
生长活跃 细胞
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肿瘤细胞 骨髓造血干细胞 消化道粘膜 皮肤及附属器 子宫内膜 卵巢
新的药物可以有效降低骨髓抑制的发生。
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可考虑院外口服抗感 染治疗或住院
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血小板减少
处理方法
• TPO
➢ 减少单采血小板的输入量和够缩短血小板降低持续 的时间
• 白介素
➢ 用于实体瘤、非髓系白血病化疗后Ⅲ、Ⅳ度血小板
减少症的治疗
• 血小板输注
➢ 输注单采血小板能迅速提升血小板数量，从而防止在血小板最低阶段出血的 发生；
苏华芳, 等..实用医学杂志. 2007;109-111 .文细毛, 等.中华医院感染学杂志. 2005; 15(1): 96-99.
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粒缺患者的感染率显著高于非粒缺患者
100
组间比较, P<0.05
感染率(%)
80
60
40
16.03
20
(21/131)
29.60 (37/125)
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Brusamolino E, et al. Haematologica 2006;91:496
治疗延迟
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Brusamolino E, et al. Haematologica 2006;91:496
新型药物来降低骨髓抑制的发生
盐酸多柔比星
PEG包覆
90 nm
➢ 药物在到达肿瘤组织前保持脂 质体形态
OR值(95%CI)
4.667 (1.906-11.426) 7.875 (2.228-27.836) 9.036 (3.437-23.752) 4.500 (1.615-12.541)
P
<0.001 <0.001 <0.001 0.004
• 回顾调查582例住院恶性血液病患者，对其中30例医院血流感染患者进行单因素分析。结 果显示：住院时间>30天、中性粒细胞减少、不合理使用抗生素、动静脉插管与恶性血液 病患者全身感染有关
中性粒细胞减少是发生感染的主要危险因素
• 50%～77% 的白血病患者出现白细胞和中性粒细胞不同程度的减少 • 中性粒细胞数减少是恶性血液病患者全身感染的主要危险因素
恶性血液病患者医院全身染危险因素分析
因素 值
住院时间>30天 中性粒细胞<2.0×109/L 应用广谱抗生素>1周 动静脉置管≥2天
•治疗使用：
如果患者预防性使用了PEG-G-CSF不推荐再使用CSF。
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G-CSF最佳的使用时间点 ——预防性使用效果最佳
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聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子
G-CSF
PEG-rhG-CSF
G-CSF 蛋白
G-CSF 蛋白
PEG 聚乙二醇化
分子量 清除途径 半衰期
18.8KDa 肾脏 中性粒细胞介导 3.5 h
884
PEG-rhG-CSF支持 剂量密集型R-CHOP-14化疗方案Ⅱ
• 50例DLBCL接受了R-CHOP-14方案的治疗 • 方案：第1天 利妥昔单抗 (375 mg/m2)
第2天 CHOP (标准剂量) 第3天 聚乙二醇化G-CSF (6 mg) • 结果：
﹣化疗按时率：92% ﹣CTX和ADM剂量强度：95% ﹣4度粒缺周期数：19% ﹣发热性粒缺周期数：4%；患者比例：16%
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NCCN 定义的危险因素
• 高危：符合以下任何一条
1. 住院期间出现发热 2. 严重的合并症或存在临床
上疾病不稳定状态 3. 预期粒缺时间长（>7天） 4. 肝肾功能不全（转氨酶升
高5倍以上或肌酐清除率 <30ml/min） 5. 肿瘤进展 6. 有临床表现的肺炎或其他 感染 7. 过去2月内应用阿来组单抗 8. ¾度口腔炎 9. MASCC评分<21分
保持药物稳定性 ➢ PEG修饰的脂质体可逃避免
疫系统
脂质体磷脂双分子层 完整最新ppt
延长循环时间
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PLD vs.多柔比星：其他不良反应的发生率
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O’Brien et al. Ann Oncol. 2004;15:440-449.
FN临床处置
• 血常规 qd • 肝肾功能、血电解质 • 大、小便常规 • 血培养（至少2次）或其他培养（尿、粪、
2）注射重组人促红细胞生成素（rhEPO）：是肿瘤相关性贫血治疗的另 一选择。
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小结
关注化疗的骨髓毒性