定西市人民政府办公室关于印发定西市区域点数法总额预算和按病种分值付费国家试点工作实施方案的通知-

定西市人民政府办公室关于印发定西市区域点数法总额预算和按病种分值
付费国家试点工作实施方案的通知
正文：
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定西市人民政府办公室关于印发定西市区域
点数法总额预算和按病种分值付费国家试点工作实施方案的通知
《定西市区域点数法总额预算和按病种分值付费国家试点工作实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真抓好组织实施。

定西市人民政府办公室
2021年2月日
定西市区域点数法总额预算和按病种分值
付费国家试点工作实施方案
为认真贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《国家医保局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号），进一步深化医保支付方式改革，提高医疗服务透明度，推进区域点数法总额预算和按病种分值付费（简称DIP），探索建立适合医疗服务体系和医保管理能力的DIP付费体系，根据国家和省上DIP付费试点工作安排，结合我市实际，制定本实施方案。

一、总体要求
（一）工作思路。

坚持以人民为中心，把点数法和区域总额预算结合，促进医疗资源有效利用，着力保障参保人员基本医疗需求。

坚持透明高效，以客观数据为支撑，充分反映医疗服务产出，调动医务人员积极性。

坚持尊重医疗规律，实行多元复合支付方式，实现住院医疗费用全覆盖。

坚持动态维护，多方沟通协商，完善病种组合目录、病种分值等动态维护机制。

（二）目标任务。

2021年，全面启动DIP试点工作，建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系，建立现代化的数据治理机制，形成数据采集、存储、使用的规范和标准。

到2023年底，实现统筹区医保总额预算与点数法相结合，住院医疗费用以按病种分值付费为主的多元复合支付方式，完善医保与医疗机构的沟通谈判机制加强基于病种的量化评估，使医疗行为可量化、可比较。

二、试点内容
（一）实行区域总额预算管理。

坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。

通过科学测算合理分解异地就医、门诊特殊慢性病、生育津贴、DIP付费等各类总额控制指标，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及统筹区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。

参照上年度医保费用支出情况和本年度预算支出总量，向实施支付方式改革的医疗机构预付一定周期的周转资金，年底进行清算，缓解医疗机构资金运行压力。

（二）推进DIP支付方式改革试点。

对住院医疗服务，主要按病种分值法付费（DIP），DIP付费统一执行《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》和DIP目录库（1.0版），以及国家医疗保障局颁布的疾病分类、手术操作、诊疗项目、药品分类、医用耗材编码和病案首页等标准。

DIP相对权重等数据指标以全市纳入支付方式改革医疗机构近三年发生的合理费用数据为主要依据，进行全样本数据病例平均医疗费用测算确定核心病种的分值，根据试点医疗机构业务开展情况，对国家统一确定的DIP分组规则适当进行本地化调整。

对于综合病种、异常高值的病例，可通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值。

对于异常低值的病例，按实际费用确定病种分值。

医疗机构DIP医保费用按年进行结算。

（三）完善其他医保支付方式。

针对不同医疗机构服务特点，推进其他医保支付方式分类改革。

慢性病、精神类、康复类及安宁疗护等住院时间较长的病例实行按床日付费，探索建立日间手术、日间诊疗、不宜打包付费的复杂病例、生育医疗费用和产前检查等医疗事项更加科学有效的付费方式。

三、实施步骤
按照国家医保局“顶层设计、模拟运行、实际付费”三步走的工作安排和统一部署，稳妥推进试点改革相关工作。

实施过程中遇到新问题依据上级规定及时调整。

（一）前期准备阶段（2021年4月底前）
1.成立DIP试点工作领导小组及其工作组等组织机构。

由市医保局牵头负责，各县区政府积极协调完
成本区域内定点医疗机构近三年的病案首页数据采集工作。

在国家DIP分组标准完成后按照省级统一或市级公开招标形式确定第三方技术支持公司，对区域内定点医疗机构相关人员进行DIP专项集中培训。

以国家统一的分组器为基础，根据全市各定点医疗机构的类别、级别、专科特色以及就诊人群等特点对分组器进行本地化调整，建立定西版的DIP分组平台。

同时对近三年的数据进行模拟运行，并与当年基金收支进行校对性分析。

2.建立DIP信息采集平台。

由市医保局牵头负责，市卫健委、市财政局、各县区政府按照各自职能，根据国家最新标准，制定病案首页相关信息的数据质量标准，包括诊断及编码、手术名称及编码、主要治疗方式等。

各定点医疗机构按照平台接口标准做好医院管理信息系统（简称HIS系统）改造工作，按标准填报病案首页及电子病历信息。

组织全市区域内定点医疗机构进行病案数据质量管理培训。

3.开展数据质量评估。

由市医保局牵头负责，市卫健委、各县区政府按照各自职能，对各定点医疗机构病案进行审核，对审核中发现的问题，要求医院进行修改完善，提高医院病案质量。

对上传的信息进行评估，不符合标准的上传信息要求医疗机构及时修改，确保上传信息的标准化、完整度和准确性。

对于部分中小医院病案质量达不到标准的，进行再次培训。

4.规范使用疾病手术编码和住院病案首页。

由市卫健委牵头负责，各县区政府积极协调全面启用《医疗保障疾病诊断分类及代码1.0版》和《医疗保障手术操作分类与编码1.0版》《卫生部关于修改病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号），并使用《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》（国卫办医发〔2016〕24号），规范填写住院病案首页，客观反映住院期间诊疗信息。

同时，做好HIS系统和病案系统的改造工作，实现病历资料等数据实时上传。

（二）模拟运行阶段（2021年5月至2021年11月）
1.由市医保局牵头负责，各县区政府积极协调运用定西版DIP分组器对不同类别、级别、专科特色的医疗机构上传的数据进行分析、测算，测算指标包括：各诊断相关组的权重、就诊人次、费用结构、平均住院日、中低风险组院内死亡率等。

2.由市医保局牵头负责，各县区政府积极协调拟定出台按DIP预算管理的实施方案。

根据本区域前三年总额收支情况和年度基金收入情况运行DIP；并根据各医院各疾病诊断分组费用情况和占比，确定各医院的年度付费预算指标，并组织专家对数据分析结果进行评估，确定DIP付费病种组和各组支付标准，并按DIP付费。

3.由市医保局牵头负责，市卫健委、各县区政府按照各自职能，完成医保、卫健信息互通，完成全市所有定点医疗机构（含社区卫生服务中心、卫生院）的信息系统改造和对接工作。

4.由市医保局牵头负责，各县区政府积极协调利用DIP对定点医疗机构进行服务绩效评价，将DIP结
果及服务绩效评价结果，作为年终清算的重要依据，做好年度清算工作。

（三）实际付费阶段（2021年12月至2023年12月）
DIP正式上线投入运行，提出完善DIP付费体系和下一步推广方案。

2021年12月至2022年12月，全市定点医疗机构全部实行DIP付费。

2023年总结经验，全面推广。

四、工作要求
（一）加强组织领导，高效抓好落实。

成立由市政府分管领导任组长，市政府有关部门和各县区政府分管领导为成员的DIP试点工作领导小组，负责贯彻落实国家关于医保支付方式改革试点工作决策部署，整体推进试点工作，定期听取试点工作情况汇报，研究医保支付方式改革试点工作中的重大事项，协调解决试点工作中的重要问题。

领导小组在市医保局下设办公室，负责DIP试点的日常工作，加强与各成员单位的衔接协调，收集汇总工作进展情况，分析存在的困难和问题，提出意见建议，完成领导小组交办的其他工作。

领导小组办公室根据工作需要从相关部门抽调人员成立相应的政策专家组、信息技术指导组、医院指导组等配合完成DIP试点工作。

（二）加强部门协作，形成工作合力。

各相关部门之间要加强协调，做到分工不分家，建立常态化的协调沟通机制，按时间节点推进各项改革工作。

医保部门牵头试点工作，制定实施方案、负责DIP付费测算和组织实施等日常工作，利用DIP对医疗机构进行绩效管理与考评。

卫健部门负责制定病案首页行业标准和规范、加强临床路径管理等相关工作，督促各医疗机构配合医保部门按时完成信息化和标准化改造，确保数据填报上传的准确性、真实性、及时性和完整性。

财政部门负责医保基金管理和经费保障工作，市财政局负责保障市本级试点工作经费。

各县区成立相应工作机构，负责推进本县区DIP试点工作，足额保障试点工作经费。

各定点医疗机构负责制定本机构切实可行的实施方案，按时完成DIP试点各项工作。

（三）加强宣传培训，提高试点质量。

各相关部门、各定点医疗机构要高度重视此次改革试点工作，加强队伍培训，组建能够按照国家标准化要求指导DIP工作落实的本地化专家团队。

加强与国家、省上专家团队的联系和沟通，重点培养我市医保部门中熟悉政策、精通业务、善于测算分析的技术骨干组成医保专家组队，抽选临床经验丰富且具有高级职称的在职或退休的医疗专家组成医疗专家组，负责指导落实各阶段的具体工作。

培养一支本地化医保、医疗专家团队，合力打造试点工作精品样板。

（四）加强督促考核，确保任务落实。

参与试点的各相关部门、单位主要负责同志为试点推进工作的第一责任人，要及时掌握部门工作进展情况，涉及重大问题要主动提请领导小组协调解决。

建立定期报告工作机制，做好模拟运行、实际付费等阶段性评估工作，要依托信息化平台充分发挥数据提取和挖掘分析作用，不断完善细化措施，对DIP试点过程中可能出现的一系列问题进行动态实时监控，并由医保、医疗专家组讨论提出解决方案，共同督促落实，保障DIP试点工作高质量推进。

同时建立工作监督考核机制，将各定点医疗机构工作配合情况列入年度考核范围，与年度绩效、医保结算相挂钩。

附件：
附件1
定西市区域点数法总额预算和按病种分值付费国家试点工作领导小组
组长：张应钦市政府副市长
副组长：毛兴东市政府副秘书长、地志办主任
王小宝市医保局局长
成员：魏志宏市财政局副局长、国资委主任
市卫健委副主任
孙学祥市医保局副局长
段进程市医疗保障服务中心主任
王娟安定区政府副区长
苟建军通渭县政府副县长
汪进玉陇西县政府副县长
沈剑虹渭源县政府副县长
杜玲临洮县政府副县长
燕永明漳县政府副县长
温广平岷县政府副县长
领导小组办公室设在市医保局，王小宝同志兼任办公室主任，孙学祥、段进程同志任办公室副主任。

领导小组成员如有变动，由成员单位接替工作的同志替补，不另行文。

附件2
名词解释
? 【DIP】Diagnosis-Intervention Packet的缩写，即按病种分值付费。

是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本数据中形成每个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。

在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例总分值计算分值点值。

医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医保医疗服务项目费用支付。

【病种分值】是依据每一病种组合的资源消耗程度所赋予的权值，反映的是疾病的严重程度、治疗方
式的复杂与难易程度。

【DIP目录库】基于“随机”与“均值”的经济学原理和大数据理论，通过真实世界的海量病案数据，发现疾病与治疗之间的内在规律和关联关系，提取数据特征进行组合，并将区域内每一病种疾病与治疗资源消耗的均值与全样本资源消耗均值进行比对，形成DIP分值，聚集为DIP目录库。

【DIP覆盖范围】辖区内总额预算的所有定点医疗机构的住院费用。

【DIP适用范围】主要适用于住院医疗费用结算（包括日间手术、医保门诊门特病医疗费用）；精神类、康复类及护理类等住院时间较长的病例不宜纳入DIP范围。

【HIS系统】HIS即Hospital Information System的缩写，中文就是医院信息系统。

2002年，国家卫生部公布《医院信息系统基本功能规范》中指出，HIS系统是利用计算机软硬件技术、网络通讯技术等现代化技术手段，对医院及其所属各部门的人流、物流、财流进行综合管理，对在医疗活动各阶段中产生的数据进行采集、存储、处理、提取、传输、汇总、加工生成各种信息，从而为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理及各种服务的信息系统。

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