孕期监护与保健讲义

第五单元孕期监护与
保健
第一节围生医学概念
围生医学又称围产医学，是20世纪70年代迅速发展的一门新兴医学，是研究在围生期内加强对围生儿及孕产妇的卫生保健，也就是研究胚胎的发育、胎儿的生理病理以及新生儿和孕产妇疾病的诊断与防治的科学。

国际上对围生期的规定有4种：
1.围生期Ⅰ：从妊娠满28周（即胎儿体重≥1000g或身长35cm）至产后1周；
2.围生期Ⅱ：从妊娠满20周（即胎儿体重≥500g或身长25cm）至产后4周；
3.围生期Ⅲ：从妊娠满28周至产后4周；
4.围生期Ⅳ：从胚胎形成至产后1周。

根据世界卫生组织的推荐，我国采用围生期Ⅰ计算围生期死亡率。

第二节孕妇监护
一、产前检查的时间
近年由于产前诊断的开展，产前检查的时间提前，应从确诊为早孕时开始。

应于妊娠20周起进行产前系列检查，妊娠20～36周间每4周检查一次，自妊娠36周起每周检查一次，即于妊娠20，24，28，32，36，37，38，39，40周共再做产前检查9次。

凡属高危孕妇，应酌情增加产前检查次数。

二、首次产前检查
应详细询问病史，进行较全面的全身检查、产科检查及必要的辅助检查。

1.病史
（1）年龄：年龄过小容易发生难产；35岁以上的初孕妇容易并发子癎前期、产力异常等。

（2）职业：如接触有毒物质的孕妇，应检测血常规及肝功能。

（3）推算预产期：推算方法是按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7。

若孕妇仅记住阴历末次月经第一日，应由医师为其换算成阳历，再推算预产期。

必须指出，实际分娩日期与推算的预产期，可以相差1～2周。

若孕妇记不清末次月经日期或于哺乳期无月经来潮而受孕者，可根据早孕反应开始出现的时间、胎动开始时间、手测子宫底高度、尺测子宫长度加以估计。

例题：末次月经2006.1.28，预产期2006.11.4
【答疑编号21050101：针对该题提问】
（4）月经史及既往孕产史：月经周期延长者的预产期需相应推迟。

经产妇应了解有无难产史、死胎死产史、分娩方式及有无产后出血史，了解新生儿出生时情况。

（5）既往史及手术史：着重了解有无高血压、心脏病、糖尿病、结核病、血液病、肝，肾疾病、骨软化症等和作过何种手术。

（6）本次妊娠过程了解妊娠早期有无病毒感染及用药史；妊娠晚期有无阴道流血、头痛、眼花、心悸、气短、下肢浮肿等症状。

（7）家庭史：询问家族有无高血压、双胎妊娠及其它遗传性疾病。

（8）配偶健康状况。

2.全身检查
3.产科检查：包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查。

（1）腹部检查
视诊：注意腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。

触诊：注意腹壁肌的紧张度，有无腹直肌分离，并注意羊水的多少及子宫肌的敏感程度。

用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。

听诊：胎心音在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。

枕先露时，胎心音在脐右（左）下方；臀先露时，胎心音在脐右（左）上方；肩先露时，胎心音在靠近脐部下方听得最清楚。

（2）骨盆测量：包括骨盆外测量和骨盆内测量。

①骨盆外测量
髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位。

测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为23～26cm。

髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位。

测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25～28cm。

以上两径线可以间接推测骨盆横径的长度。

粗隆间径：孕妇取伸腿仰卧位。

测量两股骨粗隆外缘的距离，正常值为28～31cm。

此径线可以间接推测中骨盆横径的长度。

骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲。

测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～20cm。

第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角，或相当于髂嵴后联线中点下1.5cm。

此径线可以间接推测骨盆入口前后径的长度，是骨盆外测量中最重要的径线。

骶耻外径值与骨质厚薄相关，测得的骶耻外径值减去1/2尺桡周径（指围绕右侧尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端的周径）值，即相当于骨盆入口前后径值。

坐骨结节间径或称出口横径：孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双生抱双膝。

测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值8.5～9.5cm。

也可用检查者的拳头测量，若其间能容纳成人手拳，则大于8.5cm即属正常。

此径线直接测出骨盆出口横径的长度。

若此径值小于8cm时，应测量出口后矢状径。

出口后矢状径：为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。

正常值为8～9cm。

出口后矢状径径值与坐骨结节间径值之和＞15cm，表明骨盆出口无明显狭窄。

耻骨弓角度：正常值为90°，小于80°为不正常。

此角度可以反映骨盆出口横径的宽度。

例题：胎头于临产后迟迟不入骨盆，骨盆测量径线最有价值的是
A.髂棘间径
B.髂嵴间径
C.骶耻外径
D.坐骨结节间径
E.对角径
【答疑编号21050102：针对该题提问】
答案：C
②骨盆内测量
对角径：为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5～13cm，此值减去1.5～2cm，即为骨盆入口前后径的长度，又称真结合径。

真结合径正常值约为11cm。

若测量时，阴道内的中指尖触不到骶岬，表示对角径值＞12.5cm。

测量时期以妊娠24～36周、阴道较松软时进行为宜。

坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常值约为10cm。

坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。

若能容纳3横指（5.5～6cm）为正常，否则属中骨盆狭窄。

（3）阴道检查：孕妇于妊娠早期初诊，均应行双合诊已如前述.若于妊娠24周以后进行首次检查，应同时测量对角径、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度。

于妊娠最后一个月内以及临产后，则应避免不必要的阴道检查。

（4）肛诊：可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度，还可以结合肛诊测得出口后矢状径。

4.辅助检查：除常规检查血象、血型及尿常规，还应根据具体情况作下列检查：
（1）妊娠期出现并发症者，按需要查肝功能、血液化学、电解质测定以及X线胸透、心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查。

（2）胎位不清、听不清胎心者，应行B型超声检查。

（3）有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病者，应检测孕妇血甲胎蛋白值、羊水细胞培养行染色体核型分析等。

三、复诊产前检查
1.询问前次产前检查之后，有无特殊情况出现。

2.测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，复查有无尿蛋白。

3.复查胎位，听胎心率，并注意胎儿大小，尺测耻上子宫长度及腹围，判断是否与妊娠周数相符及有无羊水过多。

4.胎儿及其成熟度的监护。

5.进行孕期卫生宣教，并预约下次复诊日期。

第三节孕妇管理
1.实行孕产期系统保健的三级管理
在我国城乡，对孕产妇均已开展系统保健管理，采用医疗保健机构的三级分工。

城市开展医院三级分工（市、区、街道）和妇幼保健机构三级分工（市、区、基层卫生院）。

农村也开展三级分工（县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员）。

通过三级分工，基层医院或保健站对孕产妇负责，定期检查，一旦发现异常，可及早将高危孕妇或高危胎儿转至上级医院进行监护处理。

2.使用孕产妇系统保健卡
建立孕产妇系统保健卡制度，为的是加强管理，提高防治质量，降低孕产妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿出生率。

使用保健卡的优点在于能够使各级医疗机构和保健机构相互沟通信息，加强协作，做到防治结合。

3.对高危妊娠的筛查、监护和管理
通过确诊早孕时的初筛及每次产前检查及时筛查出高危因素。

要专册登记，并在卡上作特殊标记。

对高危因素复杂或病情严重者，应及早转送上一级医疗单位诊治。

上一级医疗单位应全面选择对母儿均最有利的分娩方式。

第四节胎儿宫内监护及胎儿宫内诊断
一、胎儿宫内监护
（一）妊娠早期
行妇科检查确定子宫大小及是否与妊娠周数相符；必要时行B型超声检查，最早在妊娠第5周时即可见到妊娠囊，多普勒超声法在妊娠第7周时方能探测到胎心音。

（二）妊娠中期
借助手测宫底高度或尺测耻上子宫长度以及腹围，协助判断胎儿大小及是否与妊娠周数相符；B型超声检查胎头双顶径值；进行胎心率的监测。

（三）妊娠晚期
（1）羊膜镜检查：利用羊膜镜透过完整胎膜，观察妊娠末期或分娩期羊水颜色。

正常者见透明淡青色或乳白色及胎发、漂浮胎脂片。

若混有胎粪者呈黄色、黄绿色甚至深绿色。

（2）胎儿心电图监测：临床上多采用经腹壁的外监护法，对母儿均无损伤，可在不同孕周多次监测。

（3）电子监测：胎儿监护仪在临床广泛应用。

例题：某产妇25岁，停经18周不觉胎动，产科检查宫底高度在脐耻之间，胎方位及胎心音不清，监测宫内胎儿情况首选的方法是
A.腹部X线射片
B.多普勒超声检查
C.B超检查
D.胎儿心电图检查
E.测定羊水假胎蛋白质
【答疑编号21050103：针对该题提问】
答案：C
（四）胎儿的成熟度检查
1.正确推算妊娠周数。

2.尺测耻上子宫长度及腹围：以估算胎儿大小。

3.B型超声检查测得胎头双顶径值＞8.5cm，提示胎儿已成熟；观察胎盘成熟度，根据绒毛膜板、基底板、胎盘光点加以判定。

4.检测羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值：若该值＞2，提示胎儿肺已成熟。

5.检测羊水中肌酐值：若该值≥17
6.8μmol/L（2mg/dl），提示胎儿肾已成熟。

6.检测羊水中胆红素类物质值：若用OD450测该值＜0.02，提示胎儿肝已成熟。

7.检测羊水中淀粉酶值：若以碘显色法测该值≥450U/L，提示胎儿唾液腺已成熟。

8.检测羊水中含脂肪细胞出现率：若该值达20%，提示胎儿皮肤已成熟。

例题：（B型题）
A.检测羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值
B.检测羊水中肌酐值
C.检测羊水中胆红素类物质
D.检测羊水中淀粉酶值
E.检测羊水中脂肪值
了解胎儿肺成熟度最常用（A）
了解胎儿肾成熟度最常用（B）
二、胎盘功能检查
胎盘功能检查包括胎盘功能和胎儿胎盘单位功能的检查。

1.测定孕妇尿中雌三醇值
正常值为15mg/24h尿，10～15mg/24h尿为警戒值，＜10mg/24h尿为危险值。

若于妊
娠晚期连续多次测得雌三醇值＜10mg/24h尿，表示胎盘功能低下。

也可用孕妇随意尿测得雌激素/肌酐（E/C）比值，以估计胎儿胎盘单位功能。

2.测定孕妇血清游离雌三醇值
采用放射免疫法。

妊娠足月该值的下限为40nmol/L。

若低于此值，表示胎儿胎盘单位功能低下。

3.测定孕妇血清胎盘生乳素（HPL）值
采用放射免疫法。

若该值于妊娠足月＜4μg/L，提示胎盘功能低下。

4.测定孕妇血清催产素酶值
5mg/（dl·h）为警戒值，＜2.5mg/（dl·h）为危险值。

若测得的数值急剧降低50%时，提示胎盘有急性功能障碍。

5.催产素激惹试验
无应激试验无反应（阴性），催产素激惹试验阳性提示胎盘功能减退。

6.阴道脱落细胞检查
舟状细胞成堆、无表层细胞、嗜酸细胞指数（EI）＜10%、致密核少者，提示胎盘功能良好。

此外，胎动计数、B型超声进行生物物理相检测，均有实用价值。

例题1：属于胎盘功能检查的是
A.测定孕妇尿中的雌二醇
B.测定孕妇血清游离雌三醇
C.测定孕妇尿中的胎盘生物素
D.测定孕妇尿中的催散素酶值
答案：B
例题2：孕妇尿中与胎儿胎盘功能关系密切的激素是
A.雌酮
B.雌二醇
C.雌三醇
D.孕酮
E.睾酮
答案：C
三、胎儿宫内诊断
（一）胎儿先天畸形的宫内诊断
（1）B型超声检查无脑儿、脑积水、脊柱裂、联体儿等。

（2）检测羊水中甲胎蛋白值，诊断开放性神经管异常。

（3）检测羊水中乙酰胆碱酯酶值与甲胎蛋白测定合用，诊断开放性神经管异常的准确度增加。

（4）行羊膜腔内胎儿造影，诊断胎儿体表畸形及泌尿系统、消化系统畸形。

2.胎儿遗传性疾病的宫内诊断
（1）妊娠早期取绒毛或妊娠中期（16～20周）抽取羊水行染色体核型分析，了解染色体数目及结构改变。

（2）羊水细胞培养作染色体核型分析。

（3）测定羊水中的酶诊断代谢缺陷病。

例题：可疑神经管缺陷的羊水过多孕妇最常应用的检测方法是
A.HCG值
B.血清胎盘生物素值
C.血雌三醇值
D.血钾胎蛋白质
E.羊水卵鳞脂和鞘鳞脂的比值
答案：D
附带：三角巾包扎术
包扎术：伤口包扎在急救中应用范围较广，可起到保护创面、固定敷料、防止污染和止血、止痛作用，有利于伤口早期愈合。

包扎应做到动作轻巧，不要碰撞伤口，以免增加出血量和疼痛。

接触伤口面的敷料必须保持无菌，以免增加伤口感染的机会；包扎要快且牢靠，松紧度要适宜，打结避开伤口和不宜压迫的部位。

（—）包扎材料1 、三角巾用边长为1m 的正方形白布或纱布，将其对角剪开即分成两块三角巾，90 °角称为顶角，其他两个角称为底角，外加的一根带子称为顶角系带，斜边称为底边。

为了方便不同部位的包扎，可将三角巾折叠成带状，称为带状三角巾，或将三角巾在顶角附近与底边中点折叠成燕尾式，称为燕尾式三角巾（图6-29 ）。

<br />
2 、袖带卷也称绷带。

是用长条纱布制成，长度和宽度有多种规格。

常用的有宽5cm 、长600cm 和宽8cm 、长600cm 两种。

（二）包扎方法 1 、头部包扎（ 1 ）三角巾帽式包扎：适用于头顶部外伤，方法如图6-30 所示。

<br />
先在伤口上覆盖无菌纱布（所有的伤口包扎前均先覆盖无菌纱布，以下不再重复），把三角巾底边的正中放在伤员眉间上部，顶角经头顶
拉到枕部，将底边经耳上向后拉紧压住顶角，然后抓住两个底角在枕部交叉反回到额部中央打结。

（ 2 ）三角巾面具式包扎：适用于颜面部外伤，方法如图6-31 所示把三角巾一折为二，顶角打结放在头正中，两手拉住底角罩住面部，然后双手持两底角拉向枕后交叉，最后在额前打结固定。

<br />
可以在眼、鼻处提起三角巾，用剪刀剪洞开窗。

<br />
（ 3 ）双眼三角巾包扎：适用于双眼外伤，方法如图6-32 所示。

<br />
将三角巾折叠成三指宽带壮，中段放在头后枕骨上，两旁分别从耳上拉向眼前，在双眼之间交叉，再持两端分别从耳下拉向头后枕下部打结固定。

（ 4 ）头部三角巾十字包扎：适用于下颌、耳部、前额、颞部小范围伤口，方法如图6-33 所示。

<br />
将三角巾折叠成三指宽带状放于下颌敷料处，两手持带巾两底角分别经耳部向上提，长的一端绕头顶与短的一端在颞部交叉成十字，然后两端水平环绕头部经额、颞、耳上、枕部，与另一端打结固定。

2 、颈部包扎适用于颈部外伤。

（1 ）三角巾包扎：方法如图6-34 所示。

嘱伤员健侧手臂上举抱住头部，将三角巾折叠成带状，中段压紧覆盖的纱布，两端在健侧手臂根部打结固定。

（ 2 ）绷带包扎：方法基本与三角巾包扎相同，只是改用绷带，环绕数周再打结。

3 、胸、背、肩、腋下部包扎（ 1 ）胸部三角巾包扎：适用于一侧胸部外伤，方法如图6-35 所示。

<br />
<br />
将三角巾的顶角放于伤侧的肩上，使三角巾的底边正中位于伤部下侧，将底边两端绕下胸部至背后打结，然后将巾顶角的系带穿过三角底边与其固定打结。

<br />
（ 2 ）背部三角巾包扎：适用于一侧背部外伤。

方法与胸部包扎相似，只是前后相反。

（ 3 ）侧胸部三角巾包扎：适用于单侧侧胸外伤，方法如图6-36 所示。

<br />
<br />
将燕尾式三角巾的夹角正对伤侧腋窝，双手持燕尾式底边的两端，紧压在伤口的敷料上，利用顶角系带环绕下胸部与另一端打结，再将两个燕尾角斜向上拉到对侧肩部打结。

（ 4 ）肩部三角巾包扎：适用于一侧肩部外伤，方法如图⒍37 所示。

<br />
<br />
将燕尾三角巾的夹角对着伤侧颈部，巾体紧压伤口的敷料上，燕尾底部包绕上臂根部打结，然后两个燕尾角分别经胸、背拉到对侧腋下打结固定。

（5 ）腋下三角巾包扎：适用于一侧腋下夕卜伤，方<br /> 法如图6-38 所示。

<br />
<br />
将带状三角巾中段紧压腋下伤口敷料上，再将巾的两端向上提起，于同侧肩部交叉，最后分别经胸、背斜向对侧腋下打结固定。

4 、腹部包扎腹部三角巾包扎适用于腹部外伤，方法如图6-39 所示。

<br />
双手持三角巾两底角，将三角巾底边拉直放于胸腹部交界处，顶角置于会阴部，然后两底角绕至伤员腰部打结，最后顶角系带穿过会阴与底边打结固定。

5 、四肢包扎（1 ）臀部三角巾包扎：适用于臀部外伤，方法与侧胸外伤包扎相似。

只是燕尾式三角巾的夹角对着伤侧腰部，紧压伤口敷料上，利用顶角系带环绕伤侧大腿根部与另一端打结，再将两个燕尾角斜向上拉到对侧腰部打结。

（2 ）上肢、下肢绷带螺旋形包扎：适用于上、下股除关节部位以外的外伤，方法如图6-40 所示。

<br />
<br />
先在伤口敷料上用绷带环绕两圈，然后从胶体远端绕向近端，每缠一圈盖住前圈的1 ／3 ～1 ／ 2 成螺旋状，最后剪掉多余的绷带，然后胶布固定。

（3 ）8 字肘、膝关节绷带包扎：适用于肘、膝关节及附近部位的外伤，方法如图6-41 所示。

<br />
先用绷带的一端在伤口的敷料上环绕两圈，然后斜向经过关节，绕肢体半图再斜向经过关节，绕向原开始点相对应处，现绕半圈回到原处。

这些反复缠绕，每缠绕一圈覆盖前圈的1/3 ～1/2 ，直到完全覆盖伤口。

（ 4 ）手部三角巾包扎：适用于手外伤，方法如图6-42 所示。

<br />
将带状三巾的中段紧贴手掌，将三角巾在手背交叉，三角巾的两端绕至手腕交叉，最后在手腕绕一周打结固定。

（ 5 ）脚部三角巾包扎：方法与手抱扎相似。

（ 6 ）手部绷带包扎：方法与肘关节包扎相似，
只是环绕腕关节8 字包扎。

（7 ）脚部绷带包扎：方法与膝关节相似，只是环绕踝关节8 字包扎。

<br />。