内耳眩晕症入院记录范文

内耳眩晕症入院记录范文
一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]
2. 性别：[患者性别]
3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业]
5. 入院日期：[具体日期]
6. 民族：[患者民族]
7. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]
8. 籍贯：[籍贯地址]
9. 现住址：[详细住址]
10. 联系电话：[电话号码]
二、主诉。

大夫啊，我这脑袋就像在坐过山车一样，晕得不行，耳朵还老是嗡嗡响，这种情况都持续好几天了，实在是受不了啦，所以就来医院了。

三、现病史。

大概从[X]天前开始吧，我就突然觉得头晕乎乎的。

那种晕啊，就像是喝多了酒，可我根本就没沾酒啊。

刚开始的时候，只是偶尔晕一下，我还以为是没休息好呢，就没太在意。

可是啊，这晕的情况越来越严重，现在只要我稍微一动弹，比如说从床上坐起来，或者转头看个东西，那晕劲儿就像潮水一样涌上来，感觉整个世界都在转圈儿。

而且啊，耳朵里还老是有那种嗡嗡的声音，就像有只小蜜蜂在里面飞一样，吵得
我心烦意乱的。

有时候还会觉得耳朵闷闷的，就好像被什么东西堵住了似的。

这几天因为这个头晕和耳鸣，我吃不好也睡不好，整个人都没精神，走路都得小心翼翼的，生怕一个不小心就摔倒了。

我自己也想了想，在这之前好像也没什么特别的事情发生。

没受过什么外伤，也没有感冒发烧啥的。

就是平常工作有点忙，压力可能是有点大，不知道和这个有没有关系呢？
四、既往史。

1. 疾病史。

以前身体还算可以，就是有点小毛病。

有过[具体疾病名称，如慢性胃炎]，不过经过治疗已经好多了。

没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史，也没有得过什么传染病。

2. 手术史。

从来没有做过什么手术，身体上还没有动过刀呢。

3. 过敏史。

我对[具体过敏物质，如青霉素]过敏，上次生病医生给我开了青霉素，打完针后身上就起了好多小红疹子，可吓人了，从那以后我就特别注意，不敢再碰这东西了。

4. 预防接种史。

按照国家的要求，小时候那些该打的预防针都打了，像乙肝疫苗啊、卡介苗啊之类的，具体的我也记不太清了。

五、个人史。

1. 出生地及居住史。

我出生在[出生地]，在那儿一直生活到[X]岁，然后就搬到现在住的地方了。

现在住的地方环境还不错，周围挺安静的，就是离工作的地方有点远，每天上下班得花不少时间在路上。

2. 生活习惯。

我平时的生活还算规律，每天早上[起床时间]左右起床，晚上[睡觉时间]左右睡觉。

不过啊，工作忙的时候就会熬夜，最近工作上有个项目，经常忙到十一二点才睡。

我不抽烟，但是偶尔会和朋友喝点酒，不过喝得也不多，就是解解馋。

饮食方面，我比较喜欢吃[列举喜欢的食物类型，如家常菜、面食等]，不太喜欢吃太油腻或者太辣的东西。

3. 职业及工作环境。

我是做[具体工作内容]的，工作的时候大部分时间都是坐在办公室里对着电脑，一坐就是好几个小时。

办公室里人比较多，空气有时候不是很好，但是也没有什么特别的污染或者噪音之类的。

六、家族史。

1. 家族成员健康状况。

我爸妈身体还不错，就是有点老年人常见的小毛病，像我爸有点关节炎，我妈有点骨质疏松。

我爷爷奶奶都已经去世了，爷爷是因为年纪大了，身体器官衰竭走的，奶奶是得了[具体疾病名称]去世的。

我家里没有遗传性疾病的病史，像那种什么先天性心脏病啊、糖尿病之类的遗传病，家族里都没有人得过。

七、体格检查。

1. 生命体征。

体温：[具体体温数值]℃，正常得很呢。

脉搏：[具体脉搏数值]次/分，跳得也挺规律的。

呼吸：[具体呼吸数值]次/分，呼吸也顺畅。

血压：[具体血压数值]mmHg，血压也在正常范围内。

2. 一般状况。

神志清楚，精神状态不太好，被这头晕折磨得有点萎靡不振的。

面色看起来有点苍白，可能是这几天没休息好加上头晕的原因吧。

3. 头部及五官检查。

头颅无畸形，头发分布正常。

眼睛的话，眼球活动自如，没有震颤的情况，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

鼻子通气良好，没有流涕或者鼻塞的情况。

嘴巴里面黏膜正常，牙齿也没有什么问题。

重点检查了耳朵，外耳道通畅，没有异物或者分泌物。

鼓膜完整，稍微有点内陷，不过不是很严重。

4. 颈部检查。

颈部柔软，没有抵抗感。

甲状腺不大，没有摸到结节或者肿块之类的东西。

颈动脉搏动正常，没有杂音。

5. 胸部检查。

胸廓对称，呼吸运动正常。

双肺呼吸音清晰，没有干湿啰音。

心脏呢，心界不大，心率[具体心率数值]次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

6. 腹部检查。

腹部平坦，柔软，没有压痛和反跳痛。

肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，大概[具体肠鸣音次数]次/分。

7. 脊柱及四肢检查。

脊柱无畸形，活动正常。

四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，肌力正常，肌张力也正常。

8. 神经系统检查。

生理反射存在，病理反射未引出。

在做闭目难立征的时候，我站不稳，感觉身体要往一边倒，这可能就是头晕导致的平衡感不好吧。

八、辅助检查。

1. 血常规。

白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等各项指标都基本在正常范围内，没有发现明显的感染或者血液系统方面的异常。

2. 血生化检查。

3. 心电图检查。

心电图显示正常窦性心律，没有心肌缺血或者心律失常的表现，心脏这一块应该是没什么问题的。

4. 耳部检查。

纯音测听显示有轻度的听力下降，可能是内耳眩晕症影响到听力了。

前庭功能检查发现前庭功能有一定程度的减退，这可能就是我头晕和平衡感不好的原因了。

九、初步诊断。

十、诊断依据。

1. 患者有明显的头晕症状，且与体位变动有关，动则加剧，静则减轻，这是内耳眩晕症的典型表现之一。

2. 伴有耳鸣、耳闷等耳部症状，也符合内耳疾病的特点。

3. 前庭功能检查发现前庭功能减退，纯音测听有轻度听力下降，这些检查结果都支持内耳眩晕症的诊断。

十一、鉴别诊断。

1. 颈椎病。

颈椎病也可能导致头晕，但是患者没有颈部疼痛、上肢麻木等颈椎病的典型症状，而且颈椎的体格检查没有发现异常，所以不太像颈椎病引起的头晕。

2. 脑血管疾病。

虽然脑血管疾病也会引起头晕，但是患者没有高血压、糖尿病等脑血管疾病的危险因素，而且神经系统检查除了平衡感受影响外，没有其他阳性体征，头颅CT等检查也没有发现脑血管病变的迹象，所以可以排除脑血管疾病。

十二、诊疗计划。

1. 一般治疗。

让患者卧床休息，避免剧烈运动和头部的突然转动，防止头晕加重。

给予清淡、易消化的饮食，避免食用辛辣、油腻等刺激性食物，减轻胃肠道负担。

2. 药物治疗。

给予改善内耳循环的药物，如[具体药物名称]，促进内耳的血液循环，减轻眩晕症状。

使用抗眩晕药物，像[具体药物名称]，缓解头晕和恶心、呕吐等伴随症状。

根据患者的情况，适当补充维生素，特别是维生素B族，有助于神经功能的恢复。

3. 进一步检查。

计划在住院期间复查前庭功能和听力检查，观察病情的变化，评估治疗效果。

如果病情需要，可能还会进行头颅磁共振成像（MRI）检查，以排除其他颅内病变的可能。