急性心肌梗死的诊断
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ｖｔ ｃｔ ｃｒ ａ ｙｄｏ ，Ｎ Ｔ —Ｃ ） 因 此 ，Ａ 的 ａ ｄａｕ ｏｏ ｒ ｓｎｒｍｅ Ｓ Ｅ Ａ Ｓ ， ｅ ｅ ｎｙ ＭＩ
失调者心尖 区可 出现 粗糙 的收缩期 杂音或 伴收缩 中晚期 喀
喇音 ，可发生多种类型心律失 常。 ３３ ２ 心力 衰竭与休 克 ．． 心力衰竭 与休 克较 常见且多 出现
大 （ 超过 ４ Ｏ％ ）及 神 经反 射 引 起 的周 围血 管 扩 张所 致 。
右心室心肌梗死者常伴有血压下 降 ，需 与心源性休 克鉴别。
３ ３ ３ 心律失常 ．．
主要原因之一 。
多 发生 在 Ａ Ｉ 病 １—２ｄ Ｍ 起 ，有 时可 为
首发症状 ，发生率高达 ７ ％ ～ ５ ，是 Ａ 急性期死亡 的 ５ ９％ ＭＩ
诊断 与处理基本包括 了 Ａ Ｓ的相应 内容 。 Ｃ
３ 临床 表 现
３１ 先 ． 兆
Ａ 发生前 多有先 兆 ，常 为 ｕ 的症状 ，如胸 骨后 或 ＭＩ Ａ 心前 区疼痛 ，可伴或不伴有 向颈部 、下颌 、肩部或 左上臂 、 双上臂 内侧放射 ；患者 主诉 可为胸 闷及压 榨性疼 痛 ，常 伴
新 医学 ２０ ０ ８年 １ 月第 ３ １ ９卷第 １ １期
７５ ４
圈 中心诊０ 急一死李 山 肌（断 大医５玉 学院１ 性 急８ 附梗 ） 属 科诊 第 的杰 ０
［ 关键词 ］ 急性心肌梗 死 冠状动脉 粥样硬 化性心脏病 心 电图 超 声心 动描记 术
１ 引 言
痛 疼痛是 Ａ 最早 出现且最 为突 出的症状 ， ＭＩ 各种心律失常 中以室性心 律失 常最多 见 ，尤其 是室性
３２ １ 疼 ．．
主要为胸痛 ，发生在胸 骨后 或心前 区，呈 压榨样 、窒息 或
期前收缩 ；如室性期前 收缩 频发 、成 对或 连续 出现 ，多 源 性或落在前一心搏 的 Ｔ波上时 ，常为心 室颤动 的先兆 。心 室颤动是 Ａ 早期 ，特别是入 院前 主要 的死 亡原 因，半数 ＭＩ 以上的心室颤 动患者 有 以上 的 “ 先兆 性 ” 室性期 前 收缩 。 房室传导阻滞和束支传 导 阻滞也较 多见 ，第 一度 与第二度 房室传导阻滞主要发生在 Ａ 后 ２— ＭＩ ３ｄ内 ，少数发 生完全 性房室传导阻滞 ，多数可在 ｌ ３ｄ内恢 复。束支传导 阻 ０ｈ一 滞多发生于急性前 壁心肌梗 死 ，以右束支 、左前分 支或两
（ Ｔ ｓｇ ｅｔｅ ｖｔ ｙｃｒｉ ｎ ｒｔ ｎ Ｔ ＭＩ 、非 Ｓ Ｓ ｅｍ ｎ ｌ ａ ｄ ｍ ｏａｄａ ｉｆ ｃｉ ，Ｓ Ｅ ） ｅ ｅ ｌ ａ ｏ Ｔ
有心源性休克 。 心界可正 常也 可稍扩 大 ，第一 心音 减弱 ，常可 闻及 第 四心音 ，此与左心室顺应性 降低 使心室舒 张末压升高有关 。 心肌严重受损 、心腔扩 大伴有 心力衰竭时可出现第三心音 ； １％ 一 ０ ０ ２ ％的患者在发病后 ２—３ｄ出现心包 摩擦音 ，多在
于发病早期 ，常为 Ａ Ｉ Ｍ 的首发表现 ， 研究证 实心源性 休 有
克 中约 ２ ％患者和 Ｎ Ｔ ＭＩ ０ Ｓ Ｅ 有关 。患 者常突 然 出现呼 吸困 难 、端坐呼吸 、咳 白色或粉 红色 泡沫痰 、出冷 汗 、发绀 等
症状 ，严重者可发生急性肺水肿 ，随后 可发生颈静 脉怒 张、
肝肿大 、下肢水肿等右 心衰 竭表现 。疼 痛期 血压 下降较 常 见 ，如疼痛缓 解而 收缩 压 低 于 ８ ｍＨ ，伴 有烦 躁不 安 、 ０ｍ ｇ
面色苍 白、皮肤湿冷 、脉搏 细速 、大汗 淋漓 、少 尿 、神 志
淡漠甚至 迷者 ，则 为休克 的表现 ，多 因为 心肌坏 死面 积
的诊 断。
３３ 体 ． 征
３ ３ １ 一般 体征 Ａ 发 病早 期 半数 以上患 者 有心 动过 ．． ＭＩ 速 ，少数 为心 动过缓 ，无并 发症者 血压多 正常 或呈一 过性
痛 、心肌梗死 、缺 血性 心肌病 、猝死 等 ，本文 就 Ａ 的诊 ＭＩ 断作 一介绍。
升高 。合并心 力衰竭者 有血压 下降 、呼吸增 快 、颈静 脉怒
有眩晕 、心悸 、出汗 、呼吸 困难 、恶心 及呕 吐等 ；Ａ 前 ＭＩ 疼痛发作 的特点为 ：引起发作 的诱 因发生 改变 、频 率增加 、 程度加重 、时 限延 长 、硝酸酯类 药物 缓解 作用减 弱 。心 电 图出现 Ｔ波高耸或倒置加深 ，ｓ 一过性 明显抬高或压 低 Ｔ段
等。
３２ 症 ． 状
１— ２ｄ消失 ，少数持续 １周 以上 ；发生二 尖瓣乳 头肌功 能
段抬 高型心 肌梗 死 （ ｏ—Ｔ ｓｇ ｅｔ ｌｖｔｄｍ ｏａｄａ ｉ— ｎｎＳ ｅｍ ｎ ｅｅａｅ ｙｃｒｉ ｌｎ ｆｒ ｉ ，Ｎ Ｔ ＭＩ 或 不 稳 定 型 心 绞 痛 （ ｎｔ ｌ ａ ｇ ａ ａ ｔｎ ＳＥ ） ｃｏ ｕ ｓ ｂｅ ｎ ｉ ， ａ ｎ
ｕ ，也 可因心肌 缺血 引起致 命性 心律 失常 ，如 室性 心动 Ａ） 过速 （ 室速 ） 、心 室颤 动 或心 室停 搏 而表 现 为猝 死。Ａ ＭＩ 包括 Ｓ Ｅ 和 Ｎ Ｔ ＭＩ Ｔ ＭＩ Ｓ Ｅ ，由于 Ｎ Ｔ Ｍ 和 ｕ ＳＥ Ｉ Ａ具有相 似的病 理学 发病机制 和临床表 现 ，仅严重 程度有 差别 ，常统称 为 非ｓ Ｔ段抬高型急性 冠状 动脉综 合征 （ ｏ—Ｓ ｅｍ ｎ ｅｅ ｎ ｎ Ｔ ｓｇ ｅｔ ｌ—
冠状动脉粥样硬化性心脏病 （ 冠心病 ） 是指冠 状动脉 粥样硬化使血管腔狭窄或 阻塞 ，和 （ ） 因冠状动 脉功能 或
性改变 （ 痉挛）导致心肌缺 血缺 氧引起 的心脏病 ，也称缺 血性心脏病 ． 。冠 心病 又分 为无 症状 性心 肌 缺血 、心绞 ２ Ｊ
力衰竭者 ，往往延迟入 院 ，并且难 以在 入 院之初作 出 Ａ ＭＩ
张等 。 Ａ 患者 Ｋｌｐ泵功 能分 级 标准 ： Ｉ级 ，尚无 明显 心 ＭＩ ｉｉ ｌ 力衰竭 ； Ｉ级 ，有左 心 功 能 不全 ，肺 部 哕音 少 于 ５ ％ 肺 Ｉ ０ 野 ；Ⅲ级 ，有急 性 肺水 肿 ，双 肺 满布 干 、湿 哕音 ；Ｉ ， Ｖ级
２ 分 类
Ａ Ｓ是由于冠 状动脉易 损性斑 块 的破裂 ，导 致冠状 动 Ｃ 脉管腔急性 闭塞 或狭 窄 ，从 而产 生 ｓ Ｔ段抬 高 型心 肌梗 死
失调者心尖 区可 出现 粗糙 的收缩期 杂音或 伴收缩 中晚期 喀
喇音 ，可发生多种类型心律失 常。 ３３ ２ 心力 衰竭与休 克 ．． 心力衰竭 与休 克较 常见且多 出现
大 （ 超过 ４ Ｏ％ ）及 神 经反 射 引 起 的周 围血 管 扩 张所 致 。
右心室心肌梗死者常伴有血压下 降 ，需 与心源性休 克鉴别。
３ ３ ３ 心律失常 ．．
主要原因之一 。
多 发生 在 Ａ Ｉ 病 １—２ｄ Ｍ 起 ，有 时可 为
首发症状 ，发生率高达 ７ ％ ～ ５ ，是 Ａ 急性期死亡 的 ５ ９％ ＭＩ
诊断 与处理基本包括 了 Ａ Ｓ的相应 内容 。 Ｃ
３ 临床 表 现
３１ 先 ． 兆
Ａ 发生前 多有先 兆 ，常 为 ｕ 的症状 ，如胸 骨后 或 ＭＩ Ａ 心前 区疼痛 ，可伴或不伴有 向颈部 、下颌 、肩部或 左上臂 、 双上臂 内侧放射 ；患者 主诉 可为胸 闷及压 榨性疼 痛 ，常 伴
新 医学 ２０ ０ ８年 １ 月第 ３ １ ９卷第 １ １期
７５ ４
圈 中心诊０ 急一死李 山 肌（断 大医５玉 学院１ 性 急８ 附梗 ） 属 科诊 第 的杰 ０
［ 关键词 ］ 急性心肌梗 死 冠状动脉 粥样硬 化性心脏病 心 电图 超 声心 动描记 术
１ 引 言
痛 疼痛是 Ａ 最早 出现且最 为突 出的症状 ， ＭＩ 各种心律失常 中以室性心 律失 常最多 见 ，尤其 是室性
３２ １ 疼 ．．
主要为胸痛 ，发生在胸 骨后 或心前 区，呈 压榨样 、窒息 或
期前收缩 ；如室性期前 收缩 频发 、成 对或 连续 出现 ，多 源 性或落在前一心搏 的 Ｔ波上时 ，常为心 室颤动 的先兆 。心 室颤动是 Ａ 早期 ，特别是入 院前 主要 的死 亡原 因，半数 ＭＩ 以上的心室颤 动患者 有 以上 的 “ 先兆 性 ” 室性期 前 收缩 。 房室传导阻滞和束支传 导 阻滞也较 多见 ，第 一度 与第二度 房室传导阻滞主要发生在 Ａ 后 ２— ＭＩ ３ｄ内 ，少数发 生完全 性房室传导阻滞 ，多数可在 ｌ ３ｄ内恢 复。束支传导 阻 ０ｈ一 滞多发生于急性前 壁心肌梗 死 ，以右束支 、左前分 支或两
（ Ｔ ｓｇ ｅｔｅ ｖｔ ｙｃｒｉ ｎ ｒｔ ｎ Ｔ ＭＩ 、非 Ｓ Ｓ ｅｍ ｎ ｌ ａ ｄ ｍ ｏａｄａ ｉｆ ｃｉ ，Ｓ Ｅ ） ｅ ｅ ｌ ａ ｏ Ｔ
有心源性休克 。 心界可正 常也 可稍扩 大 ，第一 心音 减弱 ，常可 闻及 第 四心音 ，此与左心室顺应性 降低 使心室舒 张末压升高有关 。 心肌严重受损 、心腔扩 大伴有 心力衰竭时可出现第三心音 ； １％ 一 ０ ０ ２ ％的患者在发病后 ２—３ｄ出现心包 摩擦音 ，多在
于发病早期 ，常为 Ａ Ｉ Ｍ 的首发表现 ， 研究证 实心源性 休 有
克 中约 ２ ％患者和 Ｎ Ｔ ＭＩ ０ Ｓ Ｅ 有关 。患 者常突 然 出现呼 吸困 难 、端坐呼吸 、咳 白色或粉 红色 泡沫痰 、出冷 汗 、发绀 等
症状 ，严重者可发生急性肺水肿 ，随后 可发生颈静 脉怒 张、
肝肿大 、下肢水肿等右 心衰 竭表现 。疼 痛期 血压 下降较 常 见 ，如疼痛缓 解而 收缩 压 低 于 ８ ｍＨ ，伴 有烦 躁不 安 、 ０ｍ ｇ
面色苍 白、皮肤湿冷 、脉搏 细速 、大汗 淋漓 、少 尿 、神 志
淡漠甚至 迷者 ，则 为休克 的表现 ，多 因为 心肌坏 死面 积
的诊 断。
３３ 体 ． 征
３ ３ １ 一般 体征 Ａ 发 病早 期 半数 以上患 者 有心 动过 ．． ＭＩ 速 ，少数 为心 动过缓 ，无并 发症者 血压多 正常 或呈一 过性
痛 、心肌梗死 、缺 血性 心肌病 、猝死 等 ，本文 就 Ａ 的诊 ＭＩ 断作 一介绍。
升高 。合并心 力衰竭者 有血压 下降 、呼吸增 快 、颈静 脉怒
有眩晕 、心悸 、出汗 、呼吸 困难 、恶心 及呕 吐等 ；Ａ 前 ＭＩ 疼痛发作 的特点为 ：引起发作 的诱 因发生 改变 、频 率增加 、 程度加重 、时 限延 长 、硝酸酯类 药物 缓解 作用减 弱 。心 电 图出现 Ｔ波高耸或倒置加深 ，ｓ 一过性 明显抬高或压 低 Ｔ段
等。
３２ 症 ． 状
１— ２ｄ消失 ，少数持续 １周 以上 ；发生二 尖瓣乳 头肌功 能
段抬 高型心 肌梗 死 （ ｏ—Ｔ ｓｇ ｅｔ ｌｖｔｄｍ ｏａｄａ ｉ— ｎｎＳ ｅｍ ｎ ｅｅａｅ ｙｃｒｉ ｌｎ ｆｒ ｉ ，Ｎ Ｔ ＭＩ 或 不 稳 定 型 心 绞 痛 （ ｎｔ ｌ ａ ｇ ａ ａ ｔｎ ＳＥ ） ｃｏ ｕ ｓ ｂｅ ｎ ｉ ， ａ ｎ
ｕ ，也 可因心肌 缺血 引起致 命性 心律 失常 ，如 室性 心动 Ａ） 过速 （ 室速 ） 、心 室颤 动 或心 室停 搏 而表 现 为猝 死。Ａ ＭＩ 包括 Ｓ Ｅ 和 Ｎ Ｔ ＭＩ Ｔ ＭＩ Ｓ Ｅ ，由于 Ｎ Ｔ Ｍ 和 ｕ ＳＥ Ｉ Ａ具有相 似的病 理学 发病机制 和临床表 现 ，仅严重 程度有 差别 ，常统称 为 非ｓ Ｔ段抬高型急性 冠状 动脉综 合征 （ ｏ—Ｓ ｅｍ ｎ ｅｅ ｎ ｎ Ｔ ｓｇ ｅｔ ｌ—
冠状动脉粥样硬化性心脏病 （ 冠心病 ） 是指冠 状动脉 粥样硬化使血管腔狭窄或 阻塞 ，和 （ ） 因冠状动 脉功能 或
性改变 （ 痉挛）导致心肌缺 血缺 氧引起 的心脏病 ，也称缺 血性心脏病 ． 。冠 心病 又分 为无 症状 性心 肌 缺血 、心绞 ２ Ｊ
力衰竭者 ，往往延迟入 院 ，并且难 以在 入 院之初作 出 Ａ ＭＩ
张等 。 Ａ 患者 Ｋｌｐ泵功 能分 级 标准 ： Ｉ级 ，尚无 明显 心 ＭＩ ｉｉ ｌ 力衰竭 ； Ｉ级 ，有左 心 功 能 不全 ，肺 部 哕音 少 于 ５ ％ 肺 Ｉ ０ 野 ；Ⅲ级 ，有急 性 肺水 肿 ，双 肺 满布 干 、湿 哕音 ；Ｉ ， Ｖ级
２ 分 类
Ａ Ｓ是由于冠 状动脉易 损性斑 块 的破裂 ，导 致冠状 动 Ｃ 脉管腔急性 闭塞 或狭 窄 ，从 而产 生 ｓ Ｔ段抬 高 型心 肌梗 死