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躯体形式障碍临床研究进展
临床心身疾病杂志2006年11月第1 2卷第6期， 2006，Vol12，No．6 469
张朝辉综述张亚林校审作者单位：410011(湖南·长沙)
中南大学湘雅二院精神卫生研究所
【关键词】躯体形式障碍；临床特征；治疗进展
【中图分类号】R 749．72 【文献标识码】A 【文章编号1 1672—187X(2006)06—0469—03
躯体形式障碍是国际疾病分类第1O版(ICD-10)中一个新增的疾病单元，对我国综合医院的医务工作者还是一个陌生的诊断，绝大多数到综合医院就医患者往往被误诊，继而接受不必要的医学检查、治疗甚至探查性手术[1]。

估计综合医院就医人群的3O～4O 具有医学不能解释的躯体症状。

目前对其一般临床特点、诊断和治疗均缺乏系统的研究。

现将其临床特点、诊断及治疗作一综述。

1．概念
躯体形式障碍是一类障碍的总称。

主要特征是病人反复求医，反复向医生陈述躯体症状，不断要给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证．即使患者有时存在某种躯体疾病．但其所患躯体疾病并不能解释其症状的性质和程度或病人的痛苦与先占观念。

这些病人症状的出现往往和长期存在的不愉快的生活事件或内心冲突密切相关，但病人通常拒绝探讨心理原因，常有一定程度寻求注意的行为。

2 流行病学及人口统计学特征
Gureje口]等报道14个国家利用ICD-10诊断标准进行调查发现2．8 被调查对象患躯体化障碍，在基层保健机构及综合医院就诊人群中，躯体形式障碍患者占就诊患者的16．7 。

Satoru Shima对多中心工作人员调查后报道，在雇员中躯体形式障碍发病率是继情感障碍、精神分裂症后第三大疾病_4]。

Karvonen 报道1966年出生的1598名人群中躯体化障碍的患病率为1．1 ，女：男为5：1。

由于调查依据的诊断标准ICD-10与DSM-IV有所不同，躯体形式障碍及分类的患病率有很大的出入。

GrabeE ]等在一个4075名的普通人群样本的调查中，按DSM一11I —R诊断标准躯体形式疼痛的患病率为33．7 ，按DSM—IV诊断标准患病率则降至12．3 。

Fink_7]在392名内科住院病人中，用ICD-10诊断标准，5患躯体化障碍，而用DSM—IV标准则为1．5 。

与此相反的是在ICD-10标准下仅有0．7 患未分化躯体形式障碍，而DSM—IV标准下则为1O 。

Mde waalI8 报道为16．1 。

国内孟凡强Ig]等利用ICD-10诊断标准，发现综合医院门诊就诊患者18．2％为躯体形式障碍，躯体化障碍占门诊总就诊数的7．4 。

一般认为，躯体化障碍患者以女性多见，女性人口中的患病率约1 ．起病多在3O岁之前。

Eggor[ 认为女孩的躯体化症状与情感障碍有较强相关，男孩则与行为分裂相关．表明男孩与女孩的精神生物学过程可能不同。

MulliekE“在112名患躯体形式障碍的儿童及青少年中发现，女孩比男孩有更多的躯体化障碍和躯体形式疼痛的诊断．儿童未分化躯体形式障碍和躯体形式自主神经功能失调类型较多，青少年躯体化障碍较多。

躯体形式疼痛障碍也多见：j二女性，常起病于成年或成年早期，也可发生于任何年龄。

但一项对630名6O岁以上的老年人的调查中发现．躯体形式疼痛很常见，71．8 的人报告了一个症状．50．5 报告了4个症状，23．4％为8个以上症状，与年轻组报告不一致，老年妇女没有报告比老年男性更多的躯体形式疼痛l_】。

转换障碍在几十年前较常见，通常起病于少年或成年早期，现在发达国家相对少见．但
在发展中国家或偏僻地区亦可常见。

疑病障碍男女比率相当，男性多起病于30～4O岁，女性多于4O～5O岁起病，很少在5O岁以后首次发病。

在普通人群中，躯体变形障碍的患病率为1．1 9 ha]。

躯体变形障碍病例中男女比例大约为1．3：1。

躯体变形障碍的发病年龄较小，大多数躯体变形障碍的患者未婚，病例报道中85 的患：苦大于19岁且单身。

发病年龄从青春期早期到2O多岁；l9岁为已报道病例的平均发病年龄，但是患者通常平均在6年后才到精神科医师处就治。

Hollander 认为躯体变形障碍的发病率在美国人口中为1～2 _1 。

何家声_1 报道了大、中学生及成人教育学院中成年学生中躯体变形障碍的发病率：大学生发病率最高(5．62 )，中学生次之(2．63 )，成年学生最低(2．36％)，男女发病率无显著性差异。

3．临床特征
ICD-10和CCMD-3列出了“躯体形式障碍”的几个主要亚型，其临床特征简要概述如下。

3．1 躯体化障碍 Labott等发现的躯体化障碍患者具有较高的躯体先占观念和疑病观念。

主要特征为多种多样、反复出现、时常变化的躯体症状，有时有模拟的神经系统症状，患者反复申诉变化不定的躯体症状，可涉及身体的任何系统和任一部位，往往有所夸大。

患者强调众多的躯体症状，常到综合性医院寻求治疗，很少主动提出心理问题。

最常见的症状：尼日利亚的Gureje等发现躯体化障碍患者出现最多的症状是头痛和心慌；消化系统症状(疼痛、打嗝、反酸、呕吐、恶心等)；异常的皮肤感觉(痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等)；性与月经方面的申诉也很常见；可伴有明显的焦虑与抑郁情绪。

由于病程呈慢性波动，有多年就医检查或手术、用药的经历．患者可有药物依赖或滥用，常有社会、人际及家庭方面的长期功能损害。

女性远多于男性．常在成年早期发
3．2 疑病症基本特征是持续存在的先占观念，即认为可能患有一种或多种严重的进行性的躯体障碍。

病人的注意力常仅集中在身体的一或两个器官或系统，因为这种症状反复就医，各种医学检查阴性和医生对症状的解释，均不能打消其疑虑。

常伴有焦虑或抑郁。

患者害怕药物及其副作用，常频繁更换医生寻求保证。

多在5O岁以前发病，为慢性波动病程，男女均可发生，症状和残疾常为慢性波动病程。

身体变形障碍和疾病恐怖归入疑病症范畴。

身体变形障碍患者大多数是处于青春期的青少年或年轻的成年人，他们坚信自己身体的某一部位是畸形或丑陋的，并且很明显地令人尴尬，最常见的部位是鼻子、眼睑、面部的其他部位及女性的胸部，但客观上并没有或只有微不足道的异常。

病人常固执地追求整形手术矫治。

由于患者对身体变形观念的固执以及自我厌恶，回避见人，有可能和精神分裂症混淆。

3．3 躯体形式的自主神经紊乱主要特征为具有明显的自主神经兴奋症状(如心悸、出汗、脸红、震颤)，又有非特异的症状附加了主观的主诉，如部位不定的疼痛，烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感，患者坚持把这些症状归于某一特定的器官或系统，但检查并不能证明有关器官或系统出现了器质性疾病。

自主神经紊乱常累及心血管系统(心脏神经症)、呼吸系统(心因性咳嗽与过度换气)和胃肠系统(胃神经症、神经性腹泻和肠易激综合症)。

患者坚信上述器官或系统可能患严重疾病而求助于综合医院各科，医师的反复解释无济于事。

有证据表明，许多这类障碍病人存在心理应激或面临困难和问题。

3．4 持续的躯体形式的疼痛障碍主要特征是突出申诉持续、严重、令人痛苦的疼痛，不能用生理过程或躯体障碍完全加以解释。

疼痛可见于任何部位，其中
头部和腰背部最为常见。

情绪冲突或心理社会问题常为其主要致病原因。

结果通常是周围人对患者人际关系或医疗方面的注意和支持明显增加(继发性获益)。

3．5 未分化的躯体形式障碍是上述非典型的表现。

如主诉的症状相对较少，不伴发社会和家庭功能损害，病程较短(不足2年)等。

4 治疗进展
4．1 认知行为治疗躯体形式障碍的发病机制尚不清楚，其治疗还处于探讨时期，国内外均缺乏特异性治疗，目前认为认知行为治疗是躯体形式障碍有效的治疗方法_1 。

认为认知行为治疗可以减少躯体形式症状。

躯体形式障碍的认知行为治疗包括：(1)明确治疗目标。

治疗目标是帮助患者认识问题的性质。

通过评估、询问的方式，帮助患者认识问题的实质，从而减少躯体形式症状。

(2)对患者体验症状的痛苦等事实，医生完全接受，并在此基础上表达医生的关心，鼓励患者说出自己的疑虑和想法，然后与患者一起讨论症状的生物学和精神病学机制，提出可能的替代性解释。

(3)同患者讨论对健康的焦虑与躯体症状的联系．对身体感知方面注意聚焦。

增强了躯体不适的敏感性。

医生在全面评估基础上，提议患者考虑和检验其对健康的焦虑同身体症状的关联。

与患者一起，对疾病的解释进行评估，对患者提出的论据进行审视，在取得治疗协议时并不要求患者放弃其观点。

(4)盘诘和检验患者的威胁性负性信念。

盘诘时要强调躯体检查结果的正面信息，或医患协作设计行为实验以检查其信念的不真实性，减少不恰当的病态行为。

(5)改变通过过度医疗行为作为回避社会现实问题的行为模式。

医生要说明对心理社会应激可有不同的应对行为。

澄清问题，面对现实，勇敢接受现实挑战，是积极的应对行为。

过度的医学检查、重复的寻求保证，只会强化躯体化倾向。

因此，医生要鼓励患者尝试积极的应对行为，改变以往回避问题的消极应对行为。

Tazaki M[”认为认知行为治疗是躯体形式障碍较好的治疗方法并总结了治疗过程的五步骤：(1)评估；(2)治疗理论的选择；(3)治疗过程；(4)对治疗的评价；(5)评价治疗疗效。

并认为评估阶段的功能性分析是治疗成功的关键，最有效的治疗方法是联合应用多种治疗技术。

国外采用行为疗法、放松、生物反馈等技术也有一定的使用价值。

4．2 药物治疗除了心理治疗外，药物治疗主要使用各种抗抑郁药物，如三环类抗抑郁药及选择性五一羟色胺重摄取抑制剂。

由于这类患者常伴抑郁和焦虑，又有躯体化的申诉，使用SSRI(选择性5一羟色胺重摄取抑制剂)类抗抑郁药副作用少。

抗焦虑作用显著的其他抗抑郁药也是有价值的，如圣约翰草提取物、文拉法辛、米氮平、曲唑酮等。

认知行为治疗和SSR1类抗抑郁药联用被认为比单用药物或单用认知行为治疗更有效。

4．3电休克治疗ECT的治疗机制尚不十分清楚，一些研究认为它可以调节脑内单胺类之间的平衡。

通过调整神经症患者的单胺类水平而达到治疗目的。

国内李武对躯体形式障碍的患者进行电休克治疗有一定的疗效。

但其具体作用机制及其远期疗效如何，尚有待于进一步研究。

4．4中医中药治疗如针炙、火罐术、中草药、太极、气功等
均有一定疗效。

躯体形式障碍对我国综合医院的医务工作者还是一个陌生的诊断，对其一般临床特点、诊断和治疗进行讨论，可以帮助临床医生提高对该病的识别能力，减少医疗资源的浪费，提高患者的生活质量。

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(收稿日期20O6一O8—09)
躯体疾病伴发抑郁焦虑症状的临床特征及诊治
孙洪军【关键词】躯体疾病；焦虑抑郁症状；临床特征；诊治
【中图分类号】R 749．92，749．72 【文献标识码】A 【文章编号1 1672—187X(2006)06—0471—03
躯体疾病伴发的抑郁焦虑情绪日益受到关注。

研究表明l】综合性医院尤为普遍，同时存在着对抑郁、焦虑症状的识别困难以及在药物剂量、用药时程、用药选择不当等诸多问题。

本文通过复习文献，对躯体疾病伴发抑郁焦虑症状的临床特征及诊治简要综述如下。

1 流行病学及有关因素
焦虑抑郁作为负性情绪广泛存在于一般人群中，特别是老年人群和躯体疾病患者，多见于生活事件的精神创伤后。

在慢性、严重的躯体疾病：如心脑血管疾病、血液病、肾病、肿瘤等疾病，在病程的各个阶段中均可产生焦虑、抑郁情绪。

因此，在综合医院的门诊以及住院的病人中普遍存在着焦虑、抑郁情绪。

吴文源l2 等研究显示：躯体疾病可伴发不同程度的抑郁和焦虑症状，且在不同疾病间有阶梯变化趋势，抑郁症状以肿瘤疾病最为严重，其次是血液病、内分泌疾病、心血管疾病、肾脏疾病，呈显著性差异；焦虑分数的总体差异则未达到显著性变化；焦虑症状的精神性焦虑因子分以肿瘤疾病最高，躯体性焦虑因子分以内分泌最高。

余展飞 ]等对造血系统恶性肿瘤病人身心障碍的调查中显示焦虑为68 ，抑郁为7O ，与非肿瘤的内科其他病人及正常人相比，有明显差异。

并认为造血系统恶性肿瘤病人确实存在明显的身心障碍，对造血系统恶性肿瘤病人的发生、发展及预后可能起一定的作用。

北京任桂英等研究显示：糖尿病胰岛素治疗的患者7O 以上、饮食控制的患者4O～5O 存在不同程度的抑郁和焦虑，而对照组仅为2．7 ，说明糖尿病患者抑郁及焦虑症状的发生率较高。

重症抑郁亦显著影响着15～22 的冠心病患者，心肌梗塞后患者约有45 伴有轻型或重型抑郁，均明显的增加了冠心病的严重程度及其死亡率 ]。

Cassem和Hackett随机统计CCU 病房心脏病患者，约8O 出现焦虑，58 出现抑郁症状 ]。

总之，在躯体疾病中，无论是心脑血管病、肿瘤以及其他各科疾病，都不同程度的伴有焦虑、抑郁症状。

而抑郁、焦虑症状的分布特征也反映了不同躯体疾病由于本身病情特点不同而产生特有的情绪障碍，因此必须引起临床各科医生的高度的重视。

2 抑郁、焦虑症状产生的原因
2．1 生物学因素躯体疾病后抑郁症状的发生机制解释尚不统一，有人认为是纯心因性反应，但多数学者倾向于生物学机理起重要作用。

研究证实_7]，情绪抑郁有一定的神经生物学基础，其中最主要的是大脑5一羟色胺和去甲肾上腺素等神经递质的含量减少，同时与下丘脑一垂体一肾上腺轴的内分泌调节失调有关。

躯体疾病后抑郁症病人的去甲肾上腺素和5一羟色胺神经递质低下，可能为躯体疾病的损害破坏了去甲肾上腺能神经元和5一羟色胺神经元及其通路，使这两种神经递质低下，从而导致抑郁。

2．2心理、社会、环境因素
2．2．1对疾病预后的认识许多躯体疾病缺乏根治的方法，使病人对疾病产生恐惧，担心会危及生命、致残、造成终身痛苦；另外病人还必须时刻注意饮食、检测血糖、血压、长期服用药物，特别是注射胰岛素、放化疗等等；病情控制不良会产生恐惧和悲观的情绪，尤其是已有慢性并发症的患者，由于生活及劳动能力下降，给患者带来沉重的精神负担；这些都
躯体化现象与躯体形式障碍
李望舒中国临床康复第9卷第48期2005—12-28出版·综述·
Chinese Journal of Clinical Rehabilitation,December 28 2005 Vo1．9 No．西安财经学院政治与行政学院，陕西省西安市71006l
李望舒★，女，1969年生，山东省日照市人，汉族，1992年陕西师范大学毕业，硕士，副教授，主要从事心理咨询、医学心理学和教育心理学的研究
0 引言
躯体形式障碍是国际疾病分类第十版(ICD—lo)中一个新增的疾病单元。

其主要临床特征是：患者反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。

即使患者有时存在某种躯体障碍，其所患躯体障碍不能解释症状的性质和程度或患者的痛苦与先占观念。

对患者来说，即使症状的出现和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切相关，他们也拒绝探讨心理病因的可能，甚至存在有明显的抑郁和焦虑时同样如此l】】。

常有一定程度寻求注意(戏剧性)的行为。

患者认为其疾病在本质上是躯体性的，需要进一步的检查，若患者不能说服医生接受这一点，便会愤愤不平，此时更易伴有寻求注意行为。

绝大多数患者到综合医院就医。

估计综合医院就医人群的30％~40％具有医学不能解释的躯体症状。

这些患者往往被误诊，继而接受不必要的医学检查、治疗、甚至探查性手术。

躯体形式障碍对我国综合医院的医务工作者还是一个陌生的诊断，对其一般临床特点、诊断和治疗都还缺乏系统研究。

对这个问题进行讨论非常有必要。

1 概述
躯体症状是指在疾病状态下，机体的生理机能发生异常时患者的感受。

但在综合医院的门诊中，有相当一部分患者主诉了躯体症状，却无相应的器质性改变；精神科也有许多患者在无任何器质性基础时出现躯体症状，或虽有器质性基础，躯体症状却将机体的异常进行夸张性表现，这就是躯体化症状。

躯体化主要是由于社会文化背景即社会人际关系造成的，是表达与应付社会和个人烦恼的手段。

它是个体在心理应激反应下，一种体验和表达躯体不适和症状的倾向，这种躯体不适和症状不能用病理来发现。

是一种“生物、心理、社会”三方面的演化过程，经由这一过程，用躯体症状来表达和解释个人和人际间的种种问题，且体验成为躯体症状。

换言之，诉说的是躯体症状，表达的则是社会、心理方面的问题。

躯体化症状的表现常是复杂的、多部位的，它可涉及任何器官和功能，可以模拟任何一种疾病表现。

最常见的症状是疼痛；常见症状有疲乏无力、头晕、呼吸急促、心悸、腹胀；还可以表现为消化不良、腹泻、咳嗽、行走困难、小便困难、晕厥或意识丧失等。

就持续时间而言，可以是短暂的，也可为持久的。

前者常起病急。

且可有自限性；而后者持续时间较长，甚至累及一生，常有社会功能下降、人格的偏离。

躯体化症状可以出现在从儿童到老年期的任何一个年龄阶段，有的学者报道其发生和表现受性别、年龄、人种等因素影响，40岁以上常见，且
女性明显多于男性；而有的学者认为无人种及性别差异，在老年人较少见。

2 病因及发病机制
躯体化症状可以在缺乏精神障碍时出现，也可作为情绪激发的生理伴随现象，或是精神障碍的组成部分。

也许是一种原发性障碍，症状本身就是一种妄想，或是一种隐匿性障碍，部分病例可能是其人格特征。

其中精神因素在起病中有重要性，即患者有意识或无意识地将个人和社会烦恼或精神症状转化成了躯体症状。

也许当情绪不能正常地从言语或行为方面发泄时便被潜抑下来，而以“器官语言”的形式表现出来，这就形成躯体化症状。

急性躯体化常由一时性的应激症状群诱发，包括生理和心理两方面的症状。

由于本人和有关人物(包括医生)都过多地关注躯体症状并当作躯体病治疗而忽视心理症状。

同时，由社会文化所决定的行为准则也可能鼓励躯体症状的表达，从而给患者带来各种“社会性收益”，如用躯体化症状置换内心不愉快的心情，减轻由某种原因造成的自罪感，表达某种想法和情绪等。

还可得到其他并非完全潜意识的收益，如籍以操纵人际关系，免除某种责任和义务，得到经济上的酬偿等。

但这些并非患者有意伪装。

因此，躯体化成为患者对付心理、社会各方面困难处境的一种方式，而且是退行到儿童早年的方式。

3 临床表现
3．I 躯体化障碍主要特征为存在多种多样、反复出现变化多端、查无实据的躯体症状至少两年，且未发现任何恰当的躯体疾病来解释上述症状；不断拒绝多名医生关于其症状没有躯体解释的忠告与保证；不遵医嘱；注意集中于症状本身及影响，过度使用消除症状的药物；症状及其所致行为造成一定程度的社会和家庭功能损害。

在转诊到精神科之前，症状往往已存在数年。

大多数患者已有过与基层和专门医疗保健机构长期接触的复杂经历，其间曾进行过许多没有阳性发现的检查或一无所获的手术。

症状可涉及身体的任何系统或任一部位，但最常见的是：胃肠道感觉(疼痛、打嗝、反酸、呕吐、恶心等)，异常的皮肤感觉(痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等)，皮肤斑点。

性及月经方面的主诉也很常见。

通常存在明显的抑郁和焦虑，并可能需予特殊治疗。

本障碍为慢性波动性病程，女性远多于男性，常在成年早期发病[21。

此病因经常接受治疗可致药物依赖或滥用(多为镇静剂和镇痛剂)。

3．2 疑病障碍基本特征为患者持续存在的认为可能患有一种或多种严重进行性的躯体障碍的先占观念。

长期相信表现的症状隐含着至少一种严重躯体疾病。

尽管反复的检查不能找到充分的躯体解释。

正常或普通的感觉与外观常被患者视为异常和令人苦恼的。

患者的注意通常仅集中在身体的一或两个器官或系统。

患者对患病的坚信程度以及对症状的侧重，在每次就诊时通常有所不同。

除了患者认为突出的障碍以外，他们还时常考虑存在其他障碍的可能。

常存在明显的抑郁和焦虑。

总是拒绝接受多位不同医生关于其症状并无躯体疾病或异常的忠告和保证。

并频繁更换医生寻求保证。

过分夸大药物副反映，害怕药物治疗。

本障碍男女均有，无明显家庭特点，很少在50岁以后才首次发病，症状和残疾常为慢性波动病程。

很多患者，特别是轻症患者，仅在基层保健机构或非精神科的医疗机构就诊，转诊精神科常常招致患者的不满，除非在障碍发展早期就通过内科和精神科医师的默契合作。

伴发残疾的程度变异很大。

某些患者用症状左右或操纵家庭及社会关系。

相反，少数患者的社会功能几乎正常圈。

3．3 躯体形式的植物功能紊乱主要特征为持续存在植物神经兴奋症状，如心悸、出汗、颤抖等。

这些症状令人烦恼；具有个体特异性和主观的附加主诉，如部位。