《气瓶(罐车)充装许可申请书》11

《气瓶（罐车）充装许可申请书》
填写说明
1 封面
1.1 申请单位: 填写申请单位的全称, 并盖单位公章, 填写的名称与公章必须一致。

1.2 设备类别：气瓶充装填写气瓶, 罐车充装填写移动式压力容器；1.3 充装介质: 填写气瓶或罐车申请需充装的介质。

1.4 申请日期：填写申请单位向市质量技术监督局或者受理机关提交申请书时的日期。

一般情况下, 申请日期与受理机关收到申请的日期, 不应当超过1个月, 以便保持最新的信息。

1.5 申请类别：首次申请填写“首次”, 换证填写“换证”。

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气瓶（罐车）充装单位单位基本情况表（一）
填写与申请气瓶（罐车）充装相关的单位基本情况。

2.1 单位名称: 填写申请单位的全称, 必须和封面申请单位的名称完全一致。

2.2 法定代表人: 填写申请单位合法的代表人, 必须与营业执照一致。

2.3 企业性质: 按照国家有关规定填写单位的性质即经济类型, 如国有、集体、股份、私营、个体、外商独资等。

2.4 单位地址: 填写申请单位法人营业执照注册的详细地址。

2.5 气瓶(罐车)充装地址：填写政府规划部门给出的充装详细地址, 包括市、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号（村）等（本申请书充装所要求填写的地址均同此）。

2.6 邮政编码: 填写与申请单位地址相应的邮政编码。

2.7 单位电话: 填写能够与申请单位联系的有效电话。

2.8 成立日期：填写经有关部门批准申请单位成立, 使其具有合法地位的时间。

2.9 组织机构代码：填写单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码, 该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号, 对于一个申请单位来说, 必须保证具有其唯一性（本申请书有关组织机构代码的含义及其填写均同此）。

2.10 营业执照登记机构: 填写营业执照登记的具体工商部门。

2.11 营业执照注册号: 填写工商部门颁发营业执照的注册号。

2.12 政府规划部门：填写首先批准设立的政府部门；如果企业自行设立, 除工商外, 再没有其他政府部门, 如有上一级公司, 可写上一级所属的公司, 如没有上一级公司等, 可以填写工商部门。

2.13 固定资产: 填写与申请项目相关的办公场地、设备等固定资产的价值。

2.14 注册资金: 填写工商部门颁发营业执照中的注册资金。

2.15 原充装许可证编号: 换证单位填写原充装许可证编号, 首次申请, 可不填写。

2.16 充装单位标识: 填写充装单位标识。

2.17 站长（经理）: 填写申请单位负责气瓶（罐车）充装的站长（经理）人员姓名, 如法定代表人与其是同一人, 也必须填写。

2.18 联系电话: 填写站长（经理）有效的联系电话。

2.19 技术负责人：填写申请单位负责气瓶(罐车)充装技术的人员姓名, 如总工的姓名等。

如法定代表人与其是同一人, 也必须填写。

2.20 联系电话: 填写技术负责人有效的联系电话。

2.21 取得相关认证: 主要填写取得相关工业品、危险品生产许可证情况。

2.21.1 认证项目: 填写认证的项目。

2.21.2 认证机构: 填写进行认证的具体单位或者机构。

2.21.3 认证日期: 填写取得认证有关证书的日期。

2.21.4 认证有效期: 填写认证相关证书的有效期。

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气瓶（罐车）充装单位单位基本情况表（二）
填写与申请气瓶（罐车）充装相关的单位基本情况。

3.1 充装容器类别: 填写充装的容器, 如: 气瓶、移动式压力容器（罐车）。

3.2 充装气体名称：填写充装的气体名称, 如：氧气、氮气、液化石油气等。

3.3 单位职工总数: 填写与申请项目相关的所有人员数。

3.4 持证人员数量: 填写与申请项目相关的持有质量技术监督部门颁发的所有作业人员资格证人员数。

3.5 气体储存能力m3：低温和液化气体、液化石油气充装单位填写。

液化石油气充装须分别填写, 如：储气能力为120 m3填写为120 m3（50 m3+50 m3+20 m3(残液罐)）, 其它品种气体可不填写。

3.6 气体生产能力m3/h: 有生产许可、经营许可申请单位充装永久气体或溶解乙炔气填写其生产能力。

3.7 充装站设计单位: 填写与申请项目相关的充装设计单位全称。

3.8 设备安装单位: 填写与申请项目相关的设备、管道等的安装单位全称。

3.9 安装监检单位: 填写与申请项目相关的特种设备安装监检单位全称。

3.10 计算机建立档案的自有产权气瓶数量:
3.10.1 品种：填写无缝气瓶、焊接气瓶、液化石油气钢瓶、溶解乙炔气瓶等, 若充装多品种气瓶, 须分别填写。

3.10.2 数量: 填写相应品种气瓶数量。

3.11 IC卡充装编号填写省质量技术监督局对罐车、车用气瓶充装单位给出的IC卡充装编号。

3.12 主管部门或充装单位意见: 申请单位有主管部门的由主管部门提出意见, 一般都填写“同意”。

申请单位无主管部门的由申请单位填写意见。

3.13 市级安全监察机构初审意见: 由申请单位所在地的市级质量技术监督局安全监察部门签署是否同意上报的意见。

3.14 省级安全监察机构受理意见: 由申请单位所在地的省级质量技术监督局安全监察部门签署是否受理意见。

气瓶（罐车）充装单位主要人员基本情况表（三）
填写与申请许可项目相关的持有质量技术部门颁发作业证的作业人员情况。

包括站长、技术负责人、安全员、气瓶（罐车）检查、充装等人员。

4.1 姓名: 填写持证人员的姓名。

4.2 工作岗位: 填写站长、技术负责人、安全员、气瓶（罐车）检查、充装及气体化验等。

4.3 职务或职称：职务填写在充装单位的职务, 职称按技术员、助理工程师、工程师、高级工程师等相关职称填写。

4.4 持证情况或操作证编号：持证情况按持证作业类别填写, 如安全管理、气瓶充装等。

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气瓶（罐车）充装单位设备仪器登记表（四）
按照申请许可项目有关规定, 申请单位应当具备的充装设备设施, 填写的设备设施和数量应该符合相应标准的规定。

5.1 充装设备仪器名称: 填写设备设施及仪器的名称。

5.2 规格型号: 填写设备设施仪器合格证或说明书上的规格型号。

5.3 数量: 填写同一名称、同一设备设施或能力的设备数。

5.4 制造单位名称: 填写生产设备设施或仪器的单位名称。

5.5 检验有效期: 填写经法定定期检验或检定的设备仪器定期检验或检定报告中的检验有效期。

气瓶（罐车）充装单位其它情况表（五）
6.1 分包、外协情况: 按照申请许可项目有关规定, 主要是填写气瓶（罐车）、充装设备仪器的委外定期检验单位情况, 即要填写相对固定的分包、外协工作单位。

6.2申请书提交的文件资料: 按充装许可申请须附资料填写。

6.2.1工商营业执照或者工商行政管理部门同意办理工商营业执照的证明（复印件）
6.2.2政府规划部门的批准文件（复印件）
6.2.3消防部门的许可证或验收合格证明文件（复印件）
6.2.4 安全生产监督管理部门颁发的危化品安全生产许可证、经营许可证（复印件）
6.2.5质量技术监督部门颁发的组织机构代码证、充装站设计资料审批文件、压力容器（压力管道）使用证（复印件）
6.2.6 气瓶使用注册登记汇总表
6.2.7 与申请许可项目相关的持证作业人员的身份证、作业证、职称证（复印件）。

包括站长、技术负责人、安全员、气瓶（罐车）检查、充装等人员
6.2.8换证单位还须提供原许可证（复印件）
6.2.9质量管理体系文件
7其他有关事项
7.1 申请书份数: 一式三份, 并附电子格式的申请书。

7.2 申请书印制方式: 申请书由申请单位用A4篇幅的80克复印纸打印。

7.3 气瓶（罐车）充装单位设备仪器
7.3.1 液化石油气充装站主要包括:
储罐、残液罐、残液回收装置、充装秤、复检秤、可燃气体报警器、气瓶、液化气烃泵、液化气压缩机、可燃气体检测报警器等。

7.3.2 永久气体充装站主要包括:
制气设备、储罐、防错装接头、可燃气体检测报警器、有毒气体瓶内残液或余气的处理设备、充装设备、气瓶等。

7.3.3 溶解乙炔气充装站主要包括:
制气设备、称重衡器、丙酮补加设备、乙炔瓶抽真空设备、气体置换设备、可燃气体报警仪、充装设备、气瓶等。

7.3.4 液化气体充装站主要包括:
储罐、称重衡器、有毒及易燃气体监测报警装置、有毒气体瓶内残液或余气的处理设备、充装设备、气瓶等。