急性硬膜外血肿的手术治疗体会

急性硬膜外血肿的手术治疗体会
曹亮辉;康良
【摘要】目的总结急性硬膜外血肿的临床诊治经验.方法回顾性分析自2005年至2012年间在我院住院治疗的75例急性硬膜外血肿患者的临床资料的临床资料;所
有患者均行骨瓣开颅血肿清除手术治疗.结果 75例患者中59例治愈,8例好转,2例重残,6例死亡,总有效率为89.33％.结论急性硬膜外血肿是临床上的急重症,通过早期积极的手术治疗,可以取得满意的疗效.
【期刊名称】《岭南现代临床外科》
【年(卷),期】2013(013)004
【总页数】2页(P339-340)
【关键词】急性硬膜外血肿;骨瓣开颅;血肿清除;早期手术
【作者】曹亮辉;康良
【作者单位】510470 广州广州市白云区中医医院神经外科;510470 广州广州市
白云区中医医院神经外科
【正文语种】中文
【中图分类】R651.1
硬膜外血肿是指位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，约占颅内血肿的30%，而其
中86.2%属于急性硬膜外血肿［1］。

本病多由外伤暴力造成，临床特点是起病急，发展快，合并症多，若不及时处理，出现脑疝则会危及生命。

因此，及时有效的手
术治疗是本病治愈的关键。

我科自2005年6月至2012年6月共收治急性硬膜外血肿患者75例，均采用骨瓣开颅血肿清除术治疗，取得满意的疗效，报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2005年6月至2012年6月在我科住院治疗的75例急性硬膜外血肿患者，排除合并脏器损伤、多发骨折及创伤性休克的患者；其中男性42例，女性33例，年龄 15～76岁，平均年龄（42.1±6.3）岁；从受伤到入院时间为 1 小时～12 小时，平均3.5小时；从入院到接受手术时间为1～4小时，平均2小时；受伤原因车祸46例，高处坠落伤18例，头部击打伤11例。

1.2 临床表现
75例患者均因外伤住院，入院时深昏迷7例，浅昏迷13例，神志模糊25例，神志清醒30例；入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）3～5分7例，6～8分 16例，9～11分 29例，12～15分 23例；双侧瞳孔散大的患者有6例，一侧瞳孔
散大有19例，无瞳孔变化，但有中枢神经受损症状的28例，其余22例无神经
受损表现。

1.3 影像学资料
所有患者经头颅CT扫描确诊，66例患者合并有脑挫裂伤，但无明显硬膜下血肿；在75例患者中，4例合并颅骨开放性骨折，65例合并颅骨线性骨折，其中颞骨
32例，额骨16例，枕骨12例，顶骨5例；血肿位于单侧有68例，其中颞顶部23例，额颞部18例，额顶部14例，顶枕部9例，枕部4例，血肿位于双侧有7例，双侧颞顶部4例，双侧额颞部3例；按多田公式计算，出血量30～80 mL有57例，其中颞顶部18例，额颞部15例，额顶部12例，顶枕部8例，枕部4例，出血量80 mL以上有18例，包括双侧血肿7例，颞顶部5例，额颞部3例，额
顶部2例，顶枕部1例。

1.4 治疗方法
所有患者均急诊行骨瓣开颅血肿清除术，根据血肿部位及大小决定骨瓣的大小。

手术在气管插管全麻下进行，打开颅骨骨瓣后，清除硬膜外血肿并彻底止血，沿骨窗边缘悬吊固定硬脑膜；十字切开硬脑膜探查，有脑挫裂伤及出现脑疝者，将术野硬膜完全打开，并去骨瓣减压，其余复位骨瓣固定，常规留置引流管经切口引出。

术后予预防感染、脱水、止血、维持电解质平衡及预防应激性溃疡等对症治疗，术后第一天复查头颅CT，如血肿已清除，且24小时引流量小于20 mL，可拔除切
口引流管；若引流量较多，则根据再次复查头颅CT的情况及引流量多少决定何时拔除引流管。

2 结果
本组75例手术患者中，8例术后出现对侧迟发性硬膜下血肿，考虑为对冲伤所致，行二次开颅血肿清除＋去骨瓣减压手术治疗；3例合并颅底骨折患者术后出现一侧动眼神经损伤；4例重度脑疝及2例原发脑干损伤患者死亡，其余患者治愈或好转出院。

所有出院患者电话随访或门诊复查随访3～6个月，痊愈59例，轻度偏瘫
8例，重度残疾2例，总有效率89.33%，死亡6例，死亡率8.0%。

3 讨论
急性硬膜外血肿的形成与颅骨损伤有密切的关系，在头部受暴力损伤过程中，颅骨骨折或颅骨的短暂变形可撕裂贴附在颅骨上的硬脑膜中动脉或静脉窦，从而引起大量出血，在短时间内形成硬膜外的巨大血肿，造成明显占位及出现脑疝，最终引起继发性的脑干损伤而危及生命。

若出血来源于受损的硬脑膜静脉或板障静脉，由于短时间内出血量不多，病情的进展也相对较慢。

而枕部的急性硬膜外血肿临床上不多见，多为静脉出血，但由于枕部接近脑干中枢，若出现血肿占位压迫就会造成严重的后果，故一般主张积极手术治疗。

硬膜外血肿可发生在任何年龄，但以成年人多见，因为婴幼儿颅骨血管沟较浅，故在颅骨骨折时不易损伤脑膜上的血管，因而
其发病率较成人低［2］。

根据我们的临床经验结合参考文献分析，认为急性硬膜外血肿的手术指征主要有以下几点［3］：1）经头颅CT确诊，幕上血肿量＞30 mL，幕下血肿量＞10 mL；2）硬膜外有较大血肿，并有典型颅内压增高的临床症状和体征；3）患者的意识
障碍呈进行性加重，或出现昏迷；4）患者伤后有典型的昏迷—清醒—再昏迷表现，或者已出现脑疝综合征。

国外有学者认为，只要硬膜外血肿量＞30 mL，不管患者入院时GCS评分多少，都应积极手术清除血肿［4］。

因此，对于硬膜外血肿量
在 30～40 mL之间，但神志清醒、无颅内压增高症状的患者，我们也提倡积极手术治疗，因为硬膜外血肿自行吸收极慢，且保守治疗过程中患者会长期有头痛头晕症状。

在本组研究中，虽然大部分急性硬膜外血肿患者经积极手术治疗的效果较好，但是仍有患者术后重度残疾，甚至死亡，我们认为可能与以下情况有关：1）患者脑部损伤严重，血肿量极大，入院时双侧瞳孔散大，已出现脑疝；2）术后出现严重并发症，如肺部感染、坠积性肺炎及应激性溃疡等，特别是高龄患者多发；3）术后大面积脑梗塞，经抢救后存活，但遗留重度残疾［5］。

随着CT检查技术的普及，大部分急性硬膜外血肿患者都能得到及时的诊断及治疗。

而在本病的治疗过程中，应严密观察患者的病情变化和发展，早期明确诊断，施行及时有效的手术治疗，一般都能取得满意的效果。

参考文献
【相关文献】
［1］崔昆，龙明.急性外伤性颅内血肿1504例治疗体会［J］.中国临床神经外科杂志，2003，8（9）：390.
［2］刘涛，何晓光.326例急性闭合性重型颅脑创伤早期死亡分析［J］.中华神经外科杂志，2010，
26（8）：731.
［3］赖润龙，郑丰任，许锦成.标准大骨瓣开颅术治疗急性外伤性硬膜下血肿 42 例［J］.中华创伤杂志，2000，1（4）：253－254.
［4］Bullock MR，Chesunt R，Ghajar J，et al.Surgical management of acute epidural hematomas ［J］.Neurosurgery，2006，58（3S）： S7－15.
［5］王玉海，杨理坤，蔡学见，等.控制减压治疗重型、特重型颅脑伤［J］.中华神经外科杂志，2010，26（9）：819－822.。