埋藏式心脏除颤起搏器植入术知情同意书ICD植入术知情同意书

埋藏式心脏除颤起搏器（ICD）植入术知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
一、临床诊断：
二、起搏器简介：埋藏式心脏除颤起搏器（ICD）兼具起搏和除颤两种功能，是目前预防心脏性猝死最有效的方法，但对心脏原发病变和心衰无治疗作用。

分为单腔、双腔类型，其担保使用寿命为4年。

三、起搏器植入过程中的可能并发症及后果：
1）血管夹层、穿孔、闭塞；2）心脏穿孔及急性心包填塞；3）气胸、液气胸、血气胸；4）严重心律失常（室速、心脏骤停）；5）局部血肿或全身出血；6）局部或全身性感染；7）起搏电极导线断裂或脱落需重新置入更换；8）手术不成功需紧急外科手术；9）其它。

四、患者方意见：以上所涉及的并发症及后果已基本说明，对医生的告知表示完全理解，并根据自己的经济情况及病情，同意安装（单腔、双腔）起搏器。

经慎重考虑，如患者同意做此手术，并愿意承担风险，请签署意见为证。

五、医师签名：
年月日
六、患者/委托代理人签名：
年月日
七、家庭地址联系电话。