带状疱疹相关性神经痛的微创介入治疗进展

目前临床上针对带状疱疹相关性神经痛的微创 介入治疗种类繁多，有神经阻滞，臭氧或阿霉素注 射，射频或电刺激等 [9]，但没有相关文献进行汇总 分析，本文通过美国国立医学图书馆 (PubMed) 及 中国知网，万方医学网等途径对 1975 年 1 月 1 日 至 2018 年 8 月 1 日期间内针对带状疱疹相关性疼 痛病人采用微创介入治疗的综述、论著、病例报告、 指南等文献进行检索，并参考 Benzon 等 [10] 的证据 等级分类（见表 1），对每一种介入治疗方法进行 分析汇总如下：
综上所述，由于此操作简单易行，较为安全，
无报道严重相关并发症。推荐急性期多次应用皮内
注射药物，减轻病人疼痛同时更有利于预防 PHN 发生 ， [18] 且证据等级为 A。但对于 PHN，镇痛效 能较差，目前无权威指南推荐，证据等级为 D。故 建议早期应用于带状疱疹相关性疼痛病人。
2. 肉毒素 A 注射 肉毒素 A 是肉毒杆菌产生的一种神经毒素， 目前用于治疗肌张力失常、肌强直痉挛、偏头痛并 且逐渐用于治疗神经病理性疼痛 [3]。Francisco 等 [19] 发现肉毒素 A 对于治疗各种类型的神经病理性疼痛 有益。有多项细胞和动物实验 [20~22] 表明，肉毒素 A 的神经毒性能够阻断通过多种机制阻断疼痛信号向
带状疱疹相关性神经痛 (zoster-related pain, ZP) 是指带状疱疹病人在出疱疹期间及疱疹愈合后出现 的神经痛，包括了一个月内的急性或三个月内的亚 急性疱疹性神经痛 (Acute /Subacute herptic neuralgia, AHN/SHN) 以及三个月后带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia, PHN) [1]。这是临床上最常见的神 经病理性疼痛之一，严重影响病人的生活质量，对 病人造成沉重的经济和心理负担。PHN 在带状疱疹 病人中发病率约为 5% ～ 30%，而 PHN 病人中病 程超过一年的发病率约为 30% ～ 50%[2]，部分病 人由于长期疼痛得不到有效治疗产生抑郁甚至自 杀倾向 [3]。
· 806 · doi:10.3969/j.issn.1006-9852.2018.11.002
• 特约综述 •
中国疼痛医学杂志 Chinese Journal of Pain Medicine 2018, 24 (11)
带状疱疹相关性神经痛的微创介入治疗进展 *
黄佳彬 1 肖礼祖 2 △ （1 广东医科大学研究生院，湛江 524000；2 深圳市南山区人民医院疼痛科，深圳市疼痛学重点实验室，深圳 518052）
对于 SHN，Xu 等 [17] 随机对照、安慰剂研究， 分为 3 组：皮内注射甲钴胺组，口服甲钴胺组， 皮内注射利多卡因组，且均为多次注射（每周 6 次， 持续 4 周）以及口服抗病毒药物连续 7 天，结果发现， 皮内注射甲钴胺组疼痛评分，生活质量评分显著优
于其余两组 (P < 0.001)，但由于随访时间短（4 周）， 但未观察长期有效性。
摘 要 带状疱疹相关性神经痛是指带状疱疹病人在出疱疹期间及或疱疹愈合后出现的神经痛，包括 了急性或亚急性的带状疱疹性神经痛及带状疱疹后神经痛。这是临床上最常见的神经病理性疼痛之一， 严重影响病人的生活质量。治疗这类疼痛的主要方法中除了药物治疗就是微创介入治疗。目前临床上 已使用的微创介入治疗种类繁多，有神经阻滞，臭氧或阿霉素注射，射频或脊髓电刺激等等，但没有 相关文献进行证据链等级分析，本文拟对目前临床上主要的微创介入治疗方法、疗效及安全性等方面 进行详细综述。 关键词 带状疱疹相关性神经痛；微创介入；皮内注射；脉冲射频；神经阻滞；臭氧注射；阿霉素注射； 肉毒素 A 注射；神经调控
1. 皮内注射 皮内注射通过对病人疱疹疼痛区域内注射药 物，其作用机制可能与药物抑利多卡因，罗哌 卡因，糖皮质激素等镇痛或营养神经类药物。 国外检索皮内注射与带状疱疹相关性疼痛的文 章有 8 篇，而中国知网检索到 40 篇，万方医学网 检索到 50 篇。可见国外文献中报道皮内注射药物 治疗 ZP 的文章较少，可能与国外带状疱疹发病率 较低、带状疱疹疫苗使用较广、急性期在社区医院 接受治疗时较少采用有创治疗等多种因素有关，并 且对于 PHN 国外多使用利多卡因贴剂或辣椒素贴 剂辅助镇痛 [12~14]。故皮内注射治疗 ZP 的文献多为 国内研究，且尚无较权威综述或指南，就目前研究 进展介绍如下：
* 基金项目：深圳市科技研发项目（NO.JCYJ20160429181451546） △ 通讯作者 nsyyjoe@
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表 1 研究设计类型的证据等级
证据级别
研究设计类型
A
多中心，高质量，随机对照的结果一致的临床研究
B
1 个高质量随机对照临床研究加上 1 个或更多的较低质量随机对照的结果一致的临床研究
C
1 个随机对照临床研究（高或低质量）或结果有差异的多项随机对照临床研究
D
无随机对照临床研究
对于 AHN，两项 RCT 研究 [15,16] 针对病程为出 疹后 7 天内的病人，结果表明多次皮内注射局麻药 与糖皮质激素混合液较单次注射，能更好预防 PHN 发生。
目前治疗 ZP 的主要方法有药物治疗和微创介 入治疗。2015 年 IASP 神经病理性疼痛治疗指南中 推荐抗惊厥药和三环类抗抑郁药为一线用药，阿片 类药物及利多卡因贴剂为二线用药 [4,5]。但药物副作 用多，个体差异大，且由于长期服用或药物耐受， 不良反应（如头晕，恶心，呕吐等症状）明显增多， 进而导致病人被迫停药 [6]。而安全的微创介入治疗 可减少疼痛刺激，改善神经缺血，减弱疼痛外周敏 化和中枢敏化，最后达到预防疼痛进一步恶化的目 的 [7]。在 Jang 等 [8] 一项针对早期使用微创介入治 疗以预防 PHN 的 Meta 分析中，微创介入治疗组与 非微创介入治疗组对比发现早期使用微创介入治疗 组较服用药物组可显著预防 PHN 发生。