疼痛科普讲座

内侧脑桥的NE能纤维投射到背角，抑制背角神经元的活
动；电刺激延髓巨细胞核，可促使脊髓释放NE，发挥
镇痛作用。
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疼痛的脑干下行性抑制机制
➢ γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric Acid，GABA） ➢ 背角胶状质区的神经元大多数是GABA能的； ➢ 其轴突和树突与C类纤维末梢形成轴-轴型和树-轴型突触。
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脊髓背角痛觉的调控-闸门控制学说
（gate control theory）
DRG
下行易化，关
C纤维
关
SG
开
A纤维
DRG
+
关
脊髓 投射
丘脑、脑干和皮质
神经元
关
下
+
行
抑
制
，
开
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疼痛既是一个很大的健康问题， 也是社会和经济的问题。
– 每年有超过两千万的成人报告20天以上的疼痛 – 每年因此丧失5.5亿个工作日，损失超过500亿美元
有证据表明，显著的未缓解的疼痛存在于：
✓ 50-80% 的癌症病人 ✓ 70-80% 的需要长期治疗的病人
疼痛的脑干下行性抑制机制
➢ 中脑导水管周围灰质（PAG） ➢ 延脑腹内侧头端网状结构（RVM） ➢ 桥中脑背外侧顶盖（DLPT） ➢ 些中枢发出的下行纤维通过肾上腺素能（NE)、5-羟色
胺能（5-HT）神经元和内源性阿片肽发挥下行性抑制 作用，抑制伤害性刺激的上传。 ➢ 此外，γ氨基丁酸和生长抑素在下行抑制中也发挥重要 作用。
影响疼痛治疗的障碍因素
药品供应及管理方面 镇痛药品种不能充分满足临床需要 患者获得阿片类镇痛药不够方便 镇痛药费用较高，难以长期治疗 部分常用镇痛药未列入医保用药
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Gureje O, et al. JAMA. 1998;280:147-51. Won A, et al. J Am Geriatr Soc. 1999;47:936-42. Gallup, Inc. Pain in America. Available at: /conditions/speakingofpain/factsheet.asp. Foley K. JAMA. 2000;283:115.
基础是疾病或创伤导致的组织损伤
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慢性疼痛（chronic pain）
慢性疼痛（chronic pain）：伤害性刺激作用
虽已停止，而出现的定位模糊、缓慢且持续时间长 的疼痛，常伴有组织损伤、炎症或神经系统的病变， 也可以是急性疼痛的继续和发展。因这种疼痛都发 生在病理条件下，故称为神经病理性疼痛 （Nuropathological pain），对机体无保护作用。 “ 慢 性 疼 痛 是 一 种 疾 病 ” ————IASP 、 WHO 、 JCI
尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留
肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成
神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和 分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低 可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手 足无措的感觉、引发家庭危机 睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响
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疼痛对美国人造成的影响
➢ 89% 美国人每月至少产生1次疼痛 ➢ 22%主诉有持续性疼痛 ➢ 8300百万美国成年人认为疼痛直接影响生活 ➢ 在美国，只有不到25％的疼痛患者得到了充分治疗 ➢ 造成经济损失900亿美元／年。
月”
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疼痛的分类
急性疼痛：持续时间小于1-3个
时间
月
临床分类慢性疼痛：持续时间大于1-3个
1. 骨关节软月组织痛；2. 神经痛；3. 癌痛；
机制
炎症或损伤性疼痛（组织损伤所致疼痛） 神经病理性疼痛（神经系统损伤或功能失常） 混合性疼痛（同时有组织损伤和神经系统损伤）
泌尿系统 骨骼肌肉系统
神经内分泌系统
心理情绪
睡眠障碍 长期不 慢性疼痛 利影响 行为改变
交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响 心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌 梗塞的危险性 手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性 抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助 肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症 导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟
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疼痛脑干下行性抑制机制
5-羟色胺（5-HT）
背角Ⅱ层的一些细胞（如柄细胞和小岛细胞）和脊丘束 神经元均接受5-HT能下行纤维的支配。刺激中缝大核 能引起脊丘束神经元的强烈抑制，其递质可能是5-HT。
去甲肾上腺素（NE）
轻揉皮肤可以局部止痛，直到上世纪六十年代，电 生理学的研究才为这种外周传入止痛的脊髓机制提供依 据。发现：刺激低阈值、有髓的初级传入纤维，能减背 角痛敏神经元对伤害性感受器的反应；相反，阻断有纤 维的传导能增强背角痛敏神经元的反应。
基于这些事实，于1965年加拿大Melzeck和Wall首先 提出闸门控制学说 (gate control theory)。
………..
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影响疼痛治疗的障碍因素
患者及家属方面 缺乏疼痛治疗常识 担心使用镇痛药成瘾 担心叙述疼痛被认为不坚强 宗教、社会及教育观念，忍受疼痛
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✓ 60-80 % 的手术病人
Cooner & Amorosi, 1997; Cain & Hammes, 1994
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影响疼痛治疗的障碍因素
医务人员方面 不重视疼痛治疗工作 疼痛评估不足 对镇痛药及辅助用药知识不足
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疼痛的机理
疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢 共同参与完成的一种生理防御机制
有害刺激
机械损伤 温度变化 化学因素
局部组织损伤
释放降低 痛阈物质 PG、K+ 、5-HT缓 激肽、组 织胺等
A-纤维
疼
痛觉感受器
痛
中
皮肤
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疼痛脑干下行性抑制机制
阿片肽 在背角胶状质区（即第Ⅱ层）有大量脑啡肽能
和强啡肽能中间N元及阿片受体存在。 注入吗啡或阿片肽，能明显抑制背角痛敏N元
的活动，产生镇痛。提示阿片肽参与背角痛觉信息 的调制。这种调制既有突触前机制又有突触后机制。
急慢性疼痛的诊断和治疗
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
什 么 是 疼 痛？
疼痛 (pain) 是伤害性或潜在的伤害性刺激作用于机体 所引起的一种不愉快的主观感觉和情感体验。它是一种 复杂的生理、心理现象，常伴有自主神经活动、运动反 射和情绪反应。
创伤、骨折、手术切口 感染、炎症 恶性肿瘤
疼痛
恐惧、焦虑、 抑郁、失眠 厌食、虚弱
疼痛对机体的影响
心动过速 心脏负荷加重
交感神经活动 外周血管收缩
中枢病理性重塑 慢性疼痛
免疫抑制
疼痛
内分泌和代谢紊乱 抑郁、焦虑
肺功能抑制 呼吸抑制 组织缺氧
消化系统紊乱 凝血障碍 Giving you sincerity, confidence and love
术后疼痛对机体的不利影响
增加氧耗量 心血管功能
术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素 术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素
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疼痛流行病学
➢ 美国人每年有超过2300万手术患者 ➢ 77%成年人术后主诉疼痛 ➢ 其中80%为中、重度疼痛 ➢ 超过50%患者术后镇痛不足 ➢ 以前认为术后疼痛是正常的，患者应该忍受疼痛
枢 C纤维
内脏 肌肉
骨 关节
脊髓 丘脑 大脑
新发的、尖刺样 局限性疼痛
继发的、烧灼样 酸痛
痛觉感受器为游离的神经末梢 A-神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确 C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊
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4. 呼
other vital signs are, it would have a much better chance of being treated properly.”1
吸
*Trademarks are the property of their respective owners.
1American Pain Society Web site.
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疼痛控制日益受到重视
2000年美国第106次国会批准2000-2010年为“疼痛控制与研究的 十年”
欧盟确定2000年为疼痛年 国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“世界镇痛日” 2004年美国政府又批准每年的9月为“疼痛月” 2004年加拿大国会批准2004年底在全国实施“国家疼痛宣传周” 2004年加拿大British Columbia省立法会通过每年的11月为“疼痛
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急性疼痛的作用
急性疼痛（acute pain）：伤害性刺激作
用于机体而产生的即时性疼痛，刺激停止，疼 痛即随之消失。它对机体起保护作用，故称为 生理性疼痛（physiological pain）。
机体重要的保护机制，正常的生理反应 1、身体－－攻击或逃避 2、情绪－－恐惧或愤怒 3、心理－－脆弱感
US Census Bureau. Statistical Abstract of the United States: 2000 (120th ed):131. Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology. 1995;83:1090-4. Filos KS, Lehmann KA. Eur Surg Res. 1999;31:97-107.
影响疼痛治疗的障碍因素
医务人员认识方面
非阿片类药物比阿片类药物更安全
使用哌替啶是最安全有效的药物
应用阿片类出现呕吐、镇静马上停药
只有疼痛剧烈的时候才用镇痛药
疼痛治疗能使疼痛部分缓解即可
仅终末期癌症才用最大耐受量阿片类药
长期应用阿片类药物不可避免成瘾
阿片类药物广泛使用必然造成滥用
一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药
它们参与对伤害性信息传递的突触前抑制。 ➢ 用GABAB受体激动剂baclofen→能提高C纤维传入末梢
的兴奋性，在脊髓伤害性信息传递调制中，GABAB 受体 的激活起重要作用。
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脊髓背角痛觉的调控-闸门控制学说
（gate control theory）
人际交往障碍、 丧失工作能力
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疼痛：第五大生命体征
1. 脉 搏
2. 血 压
疼痛: 第五大生命体征™1*
3. 体 美国疼痛协会(APS)主席声明:
温 “If pain were assessed with the same zeal as