甘露醇应用的临床观察

甘露醇应用的临床观察
郑亚萍
【摘要】@@ 甘露醇作为高渗药物用于降低眼压和颅内压由来已久,随着临床应用的广泛和深入,甘露醇的副作用已越来越受到实验和临床工作者的关注,对一些传统
观念提出了挑战和质疑,国内外有关的文献报道和经典之作屡见不鲜,本文在全面收
集了相关资料基础上并进行综述.
【期刊名称】《江西医药》
【年(卷),期】2010(045)004
【总页数】3页(P372-374)
【关键词】甘露醇;眼压;颅内压
【作者】郑亚萍
【作者单位】330006,南昌,南大第一附属医院神经外科
【正文语种】中文
【中图分类】R743.34
甘露醇作为高渗药物用于降低眼压和颅内压由来已久，随着临床应用的广泛和深入，甘露醇的副作用已越来越受到实验和临床工作者的关注，对一些传统观念提出了挑战和质疑，国内外有关的文献报道和经典之作屡见不鲜，本文在全面收集了相关资料基础上并进行综述。

1 甘露醇的脱水作用
甘露醇是大分子物质,不能通过血脑屏障,在体内不能发生分解代谢,利用其高渗溶液，促进正常脑组织内水分回流入血管，使脑组织脱水，同时以原型从尿中排出，带走大量水而起到利尿利用。

2 甘露醇降低颅内压的作用机制
甘露醇之所以能降低颅内压，其主要作用机制不是利尿作用的本身，而是由于血清的高渗透压作用所致。

Shinkin等的研究证明，给患者注射0.7～1.1g/kg的甘露醇，10～14min内注完，血清渗透压可增加20～37mmo1/L。

Dise等研究结果，使用甘露醇后血清与脑脊液之间的渗透压差为16～35mmo1/L，由于血清渗透压大于脑脊液渗透压和细胞内渗透压，致使脑组织内水分进入血液，因而降低颅内压和使脑体积缩小。

在降低颅内压的作用机制中，除渗透性脱水作用之外，甘露醇还通过暂时性血容量升高的作用，使脑血流增加，血液稀释及血粘度下降，提高红细胞的变形能力，促进组织白蛋白氧运输，使脑血管反射性收缩，颅内容积减少，颅内压下降。

近年来有研究表明甘露醇只能减少脑组织的含水量的2%左右，认为甘露醇可能还存在着比渗透性脱水降颅内压更有效的作用机制。

HaIIenbeck等临床及动物试验表明甘露醇治疗急性脑梗塞确有疗效，但疗效好坏的程度与局部脑血流量及减轻水肿的程度无关。

刘富东等通过动物试验证明甘露醇可以抑制脑缺血后神经细胞的凋亡，从而减轻脑损伤。

Susuki等利用化学发光试验检测提示甘露醇可抑制缺氧鼠
脑氧自由基反应。

研究结果还证明抑制凋亡作用在一定范围内与甘露醇剂量大小无相关关系。

陈洁丽等亦证明甘露醇在清除氧自由基时与甘露醇剂量大小亦无依赖关系。

这些研究结果提示我们，甘露醇的作用机制已不单一是高渗脱水降低颅压，还应对甘露醇的脑保护作用有一个新的认识。

3 甘露醇的副作用
甘露醇诱发肾功能损害的机制归纳起采可有以下几点：（1）大剂量甘露醇在体内
堆积，可致血管收缩，使肾小球滤过率下降，肾缺血。

（2）甘露醇作为渗透性利尿剂，影响水、电解质在近曲小管的吸收，结果到达远曲小管的水、电解质增多，剌激致密斑感受器，通过肾小球反馈，入球小动脉收缩，肾小球滤过率下降。

（3）与溶血有关。

严重的中枢神经系统病和颅内高压是造成患者对甘露醇耐受性下降的原因之一。

徐东等利SPECT肾动态显象技术，发现急性脑血管病患者存在有不同程序的肾血流
灌注障碍。

认为丘脑和基底节出血易引起神经体液调节功能紊乱，可以直接或间接降低对甘露醇的耐受性。

董正秦等研究证明使用甘露醇时对肾功能的损害的发生率与年龄明显相关。

年龄越大肾功能损害的发生率越高，其原因可能是随着年龄增大，肾小球玻璃变的比例增加，肾小球数量及基膜面积下降，肾血流量下降，以及肾内细小动脉硬化引起肾功能不降。

甘露醇主要经肾排泄，原有紧功能损害或有潜在性损害对甘露醇的耐受性下降，更易出现甘露醇中毒。

大量脱水，使有效血容量减少，可以导致肾小球滤过率下降。

王海燕等报道，由于急性肾脏低灌注所致APF可达55%～60%。

使用易结晶的甘露醇，因其内含有较大直径微粒，可以直接损害肾
小球基底膜而导致肾功能急性衰竭。

一旦发生APF应酌性减少或停用基露醇，及
时使用利尿齐，一般用速尿240mg/g，分3次静注，必要时大剂量多巴胺可选择性作用于多巴胺受体，舒张肾血管增加肾血流使肾小球滤过率增加，一般用量为75～100mg/min静滴。

血液或腹膜透析是治疗APF的有效方法。

速尿虽然可降低颅内压，便为强效利尿剂，可使血容量和血浆渗透压降低，不易引起破裂的脑血管继续出血，这可能是应用速尿较甘露醇治疗较少引起早期血肿扩大的原因。

因此，在脑出血早期，尤其是发病6h内，甘露醇的使用应十分慎重，不能盲目地把甘露醇作为脑出血早期的常规治疗手段。

急性脑出血患者首次头颅CT
检查后应采取积极的措施维护生命体征，治疗原发病，处理能引起继续出血的相关因素，严密观察病情变化和进行头颅CT动态观察。

4 甘露醇应用剂量的选择
Wise等通过狗的单次甘露醇（ig/kg）注射，6h后发现脑组织与血浆甘露醇浓度为0.62∶1，说明单次输注甘露醇后可在完整的血脑屏障两侧形成渗透压梯度而起到脱水作用。

随着使用次增加，甘露醇在脑组织间隙有聚集作用，Kaufmann研
究发现用0.33g/kg甘露醇每4h 1次，共5次输完后，4h正常脑组织中甘露醇含量与单次输注量相比增加近3倍，此时甘露醇脱水作用明显减弱甚至无脱水作用。

狄晴等动物试验亦证明随着甘露醇使用次数的增加，脑组织中甘露醇含量不断增加，使之不能在完整的BBB两侧形成有效的浓度差，而达不到渗透脱水作用。

多次使
用甘露醇后，由于甘露醇在血液中廓清很快在血浆中无聚集作用，而在脑组织中有聚集作用。

当脑组织水肿时，特别是血管源性脑水肿，甘露醇在水肿区聚集更明显，是正常脑组织的3～7倍。

Kaufmann用放射性同位素标志的甘露醇治疗猫冷冻脑水肿，以及Von_Bereberg对甘露醇治疗SD大白鼠外伤性脑水肿的实验研究都证明随着
甘露醇使用次数增加，脱水效果减弱，甚至可以加重脑水肿。

其作用机制与下列因素可能有关：（1）甘露醇在血液中很快被清除，多次使用无聚集作用，在脑组织中特别是脑水肿区有明显的聚集作用，随着甘露醇使用次数增加，其血液浓度并无增加，而脑组织浓度明显增加，BBB两侧渗透梯度减少，甚至形成逆向渗透校对度，而减弱其脱水作用甚至加重脑水肿。

（2）由于脑缺血缺氧，钾、钠、氯离子及能量ATP很快耗尽，细胞内钙、钠、氯、水潴留，而致细胞肿胀，主要在灰质
细胞内，细胞外间隙不断扩大形成细胞毒性水肿。

BBB可遭受破坏，甘露醇进入
细胞间隙就明显增加。

因此，临床上连续多次使用甘露醇是无益的。

相同治疗次数和不同剂量甘露醇对脑水肿的影响文章报道也比较多。

狄睛等对甘露醇治疗缺血性脑水肿的实验研究中发现：输注甘露醇1g/kg与0.5g/kg多了3次，间隔2h 1次，脱水效果一样。

其具体机制尚不清楚，考虑与给予半量及全量甘露醇后在脑梗
塞水肿区的BBB两侧形成的渗透梯度无明显变化有关。

这为临床小剂量使用甘露
醇治疗脑水肿提供了实施依据，从而减少甘露醇的毒副作用。

秦震在急性缺血性脑血管病临床治疗研究近况的文献综述中指出：急性缺血性脑血管病例必然并发脑水肿，但仅有不到20%的病人因脑水肿严重而需要药物进行干预。

125ml区别不大。

5 结语
甘露醇是一种大分子物质，不能通过BBB，在体内不分解代谢。

利用其高渗性溶液，促进正常脑组织内水分回流入血管，使脑组织脱水，同时以原型从尿中排出，带走大量水分而起利尿作用。

在常用脱水剂中，甘露醇作用最快最强，故长期以来倍受推崇，广泛使用。

此外，甘露醇治疗脑细胞内水肿时有其独到之处，它能扩张血容量、降低血粘稠度，有利于增加脑血流量、改善脑血循环、减轻脑血管痉挛以及改善脑细胞代谢、对抗自由基等有较大的治疗价值。

但是，甘露醇也有一定的特点，对治疗局部BBB破坏性脑细胞水肿时，甘露醇可随血浆蛋白质成分渗至血管
外脑组织间隙内，甘露醇用的越多，渗至脑组织间隙局部也越多，从而使局部渗透压升高而吸来大量水分，导致局部脑水肿加剧，结果未收其益，反遭其害。

在治疗严重脑挫裂伤时，大剂量使用甘露醇（如20%甘露醇250mI，每4h1次），不仅无济于事，反而使脑水肿迅速加重。

近年临床发现应用甘露醇时容易发生肾功能损害，引起血尿，重得诱发急性肾衰。

故对其弊端不可不防。

为此，有人主张：20%甘露醇125ml，每8h（或12h）1次静脉滴注；如配合速尿交替使用，效果更好。