职业健康体检个人自填表
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
单位名称： XXXXXX有限公司
姓名： XXX 性别：男年龄： 39 岁
身份证号码： XXXXX 联系电话： XXXX
体检类别：☐上岗前☑在岗期间☐离岗时☐应急体检
职业史（由受检者本人填写）
总工龄： 7年接害工龄： 7年
接触毒害种类和名称：电工作业、高空作业
二、既往病史：无
三、职业病史
病名：无诊断日期：无
诊断单位：无是否痊愈：无
四、烟酒史：□不吸烟； 偶吸烟；□经常吸烟包/天、共年；
□不饮酒； 偶饮酒；□经常饮酒 5 ml/日、共8年。
五、其他
无
受检人签名：
年月日六、症状（无下列症状可不填，有下列症状者用“+”表示，可根据严重程度用++或+++ 表示）
本人签名：。