早期胃癌微创治疗进展与探讨

早期胃癌微创治疗进展与探讨
范现英;董胜利
【期刊名称】《临床医药实践》
【年(卷),期】2016(025)004
【总页数】4页(P300-303)
【作者】范现英;董胜利
【作者单位】山西医科大学，山西太原 030001;山西医科大学第二医院，山西太原 030001
【正文语种】中文
胃肠道肿瘤是最常见的恶性肿瘤，发病率较高[1]。

随着人民生活水平的提高及饮食习惯的变化，胃肠道疾病不断增加。

胃癌早期治疗是改善患者生存率的关键。

随着外科技术的提高及医疗器械的革新，早期胃癌外科治疗方式有了重大变化，如何在不影响患者预后的前提下既使患者安全有效地进行手术，又能减少创伤、改善生活质量，是国内外胃癌领域研究的一大热点。

早期胃癌(EGC)指病变局限于黏膜或黏膜下层的胃癌，而不论病变范围和有无周围淋巴结的转移[2]。

早期胃癌患者症状不明显，难以发现，可通过胃镜等手段进行早期诊断。

现在，我国早期胃癌的检出率不高，缺乏系统检测制度。

外科治疗仍是早期胃癌的重要方法，包括传统开腹手术、内镜手术、腹腔镜手术以及达芬奇机器人辅助下胃切除术。

近年来，世界各国学者在早期胃癌的微创治疗领域进行了一些临床研究，并取得了一定成果。

开腹手术是治疗早期胃癌的重要手段之一。

早期胃癌手术治疗的发展史可追溯到1884 年[3]。

然而，胃癌手术的切除范围对于患者术后临床效果与并发症的发生率
有着至关重要的影响。

早期胃癌开腹手术方式主要有远端胃大部切除术、近端胃大部切除术及全胃切除术三种。

近端胃大部切除术和全胃切除术的切断线位于贲门上3～4 cm 处；远端胃大部切除术和全胃切除术的切断线位于幽门下3～4 cm 处。

如果行标准D2 远端胃癌根治术，切除范围应包括：大网膜、小网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜，3，4d，5，6组淋巴结，1，7，8a，9，11p，12a，14v 组淋巴结，并于距癌边缘4～6 cm 到幽门下3～4 cm 处切除胃、十二指肠。

但传统开腹手术创伤大，患者不易耐受，并发症多，康复慢，住院时间长，术后生活质量明显降低。

在日本，早期胃癌生物学认识及内镜进展使内镜治疗成为早期胃癌的标准手术。

早期胃癌对于部分患者实施内镜手术即可达到与外科手术相同的预后，同时具有以下优点：损伤小，患者容易耐受，安全性高，术后生存质量改善明显，这使得更多外科医生认识到早期胃癌内镜治疗的优势及潜力。

2.1 早期胃癌内镜下黏膜切除术(EMR)
EMR是最早应用于临床的内镜治疗方法，1984 年开始用于治疗早期胃癌。

随着技术及器材的发展，EMR 越来越显示出其优越性。

与胃癌外科根治性手术相比，EMR 治疗的患者术后生存率及病死率没有明显差异[4]。

相比于手术治疗，EMR 在另一些方面有其独特的优势，5 年生存率可达90%左右[5]。

但EMR也存在其局限性，即病灶不易被完全切除，导致复发或转移。

2.2 早期胃癌的内镜黏膜下剥离术(ESD)
由于新型设备的研发和内镜技术的发展出现ESD，使早期胃癌手术适应证范围有所扩展。

ESD 术后疗效与外科手术相差不大，且能使患者减少传统手术治疗带来的风险与术后对患者生活质量带来的不良影响[6]。

与EMR相比，ESD能够提高早期胃癌的切除率，降低复发率，但容易出现术后出血、穿孔等并发症。

同时，内镜黏膜下剥离术对内镜医生的技术要求高，使ESD普及缓慢。

早期胃癌内镜治疗
在改善术后生活质量方面具有优势，然而术前各项指标精确评估仍需进一步提高，需要深入认识的还有多发性早期胃癌及异时性胃癌的诊断及治疗。

Kitano 等[7]于1994年第一次发表关于腹腔镜胃癌根治术的文章，腹腔镜根治术
在日本及韩国的早期胃癌治疗中发展蒸蒸日上，腹腔镜下根治性手术成为越来越多的早期胃癌患者的选择。

腹腔镜胃肠道手术现已渐渐普及，是胃肠外科中发展较成熟的手术方式，与开腹手术相比，具有损伤小、恢复快、疼痛减轻、住院时间缩短等优点。

腹腔镜治疗早期胃癌的手术方法主要有以下三种。

3.1 腹腔镜下局部切除术
腹腔镜下胃癌局部切除术主要包括腹腔镜下胃腔内黏膜切除术(IGMR)及腹腔镜下
胃楔形切除术(LWR)。

Ohgaim 1991年第一次把LWR用于治疗早期胃癌，
1995 年Ohashi施用腹腔镜下胃腔内黏膜切除术治疗早期胃癌，取得较好效果[8]。

IGMR 及LWR 都适合运用于没有淋巴结转移的早期胃癌。

理论上，腹腔镜下胃局部切除术治疗无淋巴转移的早期患者依据是足够的[9]。

需要指出的是，两种术式
适用于不同的部位，邻近贲门、幽门处及胃后部的黏膜内癌适用IGMR；胃小弯、大弯侧及胃前壁的黏膜内癌适用LWR [10]。

腹腔镜下胃癌局部切除术具有创伤小、恢复快的优点，但很少发现关于术后远期效果研究的报道，仍需大规模、多中心的随机对照研究来评价该术式预后及临床上的优缺点。

3.2 腹腔镜下根治性胃切除术
在1991 年，腹腔镜胃癌根治术被第一次使用于早期胃癌[7]，该术式的近期疗效
在微创、根治两个方面具有卓越的优势[11-13]。

2010 年 Song 等[14]探究说明，腹腔镜胃癌根治术之所以被患者认可，是因为其近期临床效果显著，表现为康复快，生活质量佳，近期治疗效果好。

日韩短期随访早期胃癌患者术后治疗结果显示，近期疗效与生存率均能达到开腹手术水平[15-17]，但远期疗效尚未明确，仍需进一
步深入研究。

然而，腹腔镜手术要求手术医生对腔镜器械的操作具有较高的技术水
平。

3.3 腹腔镜下保留胃功能切除术
Seto等 [18]使用腹腔镜对黏膜层的早期胃癌行胃楔形切除及其周围淋巴结清扫，该术式优点是使胃功能存在，可预防淋巴转移。

同时，对保留幽门的胃体中部切除术仍具备以上优点。

许多人指出保留幽门及其迷走神经的远端胃切除术既可保留胃功能，又减少并发症，与传统术式相比，其远期临床效果无明显差异[19]。

如果只保留迷走神经，临床效果较差。

但是，这些优点未在多数病例的随机对照实验中得到证明[20]。

伴随微创外科的发展，达芬奇机器人(以下称机器人)辅助下胃切除术作为一种早期胃癌治疗的新方式。

于2002年，Hashizume等第一次提出机器人胃癌根治术，
以后关于此类术式观点逐渐增多。

对于早期胃癌，许多人接受腹腔镜治疗的效果[8，12，21]，该术式优点为损伤小，恢复快，生活质量提高[16，22]，且适应证由早期胃癌逐渐扩展到进展期胃癌[23-26]，但是与以往传统术式比较临床效果无明显
不同。

然而，腹腔镜技术尚有不足之处，如二维平面成像、易颤抖、操作器械的灵活性差、术者体位不适等，如此限制腹腔镜在高难度手术中的应用[27]。

近些年来，达芬奇机器人手术的诞生克服了腹腔镜的缺点[28]。

该系统有三维立体成像、操作器械灵活度高、除手颤抖的功能及人性化操作平台等优势，更易于实现精细的手术操作[29-31]。

机器人胃癌根治术的术中出血少、淋巴结清扫更彻底、术后并发症
发生率低及近期疗效良好等优点，是腹腔镜不能相比的。

但由于昂贵的设备维护费、高难度操作及较长的手术时间阻碍了发展速度。

在胃癌外科治疗方面，伴随着医学界科学技术发展及外科医生操作经验的提高，达芬奇机器人手术将成为未来发展的主流。

总之，早期胃癌的治疗应该建立在早发现、早诊断的基础上。

由于早期胃癌发现率较低，我们应该建立多学科诊断治疗中心，以进一步提高早期胃癌的发现率，推进
手术治疗技术发展。

现在，早期胃癌的治疗方法繁多，已经从传统的开腹手术逐渐向微创手术治疗过渡，但其术后的近期及远期疗效评估尚不完善，仍需要我们进行大量的临床病例探讨，以规范和完善微创手术的治疗。

我们相信在不远的将来，微创手术治疗早期胃癌将完全代替传统开腹手术，成为早期胃癌治疗的主要手段。

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