医疗质量管理与持续改进方案培训资料全

医疗质量管理与持续改进方案
（征求意见稿）
一、范围
本方案规定了本院医疗质量管理目的、管理目标、内容与方法、检查与考核。

本方案适用于聊城市第二人民医院各临床科室
二、依据
1、卫生部1992年3月7日《医院工作制度的补充规定》
2、卫生部发布2000年11月30日《医院感染管理规范》（试行）
3、卫医政发〔2010〕11号《病历书写基本规范》
4、卫生部令第27号发布2002年3月28日卫生部《消毒管理办法》
5、中华人民共和国主席令[2004]第17号《中华人民共和国传染病
防治法》
6、国家主席令第5号公布1998年6月26日《中华人民共和国执
业医师法》
7、《山东省病历书写基本规范（2010年版）》。

8、1994年卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》
9、卫医发[2001]286号《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》
10、中华人民共和国国务院令第376号，2003年5月7日公布《突
发公共卫生事件应急条例》
11、2010年我院中兴创业计划
12、卫医政发[2009]9号公布《重症医学科建设与管理指南（试行）》
13、卫生部2011年5月颁发的《三级综合医院评审标准（2011年版）》
14、卫医政发〔2009〕123号公布《新生儿病室建设与管理指
南
（试行）》
15、中华人民共和国主席令第93号，１９９７年１２月２９日公布，
《中华人民共和国献血法》
16、卫医发[1999]第6号《医疗机构临床用血管理办法（试行）》
17、卫医发[2000] 184号《临床输血技术规范》
18、中华人民共和国卫生部令第48号，2006年6月15日发布《医
院感染管理办法》
19、中华人民共和国卫生行业标准，2009年4月1日发布《医院
隔离技术规范》
20、卫生部2002年版《医院消毒技术规范》
21、卫医政发[2010] 30号《血液透析室基本标准》
22、卫医管发[2010] 15号，2010年1月25日发布《血液净化标
准操作规程》2010版
23、卫生部和国家中医药管理局2002年8月2号公布《医疗机构
病历管理规定》
24、卫医政发[2009]50号，2009年5月25号公布《急诊科建设
与管理指南（试行）》
25、卫医政发〔2009〕18号，2009年3月2号公布《医
疗技术临床应用管理办法》
26、国中医药发〔2009〕6号，2009年3月16号公布《综合医院中医临床科室基本标准》
27、卫生部、国家中医药管理局2009年12月30日联合印发《国
家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》
28、卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部，2004年10月9日
联合公布《抗菌药物临床应用指导原则》
29、卫医政发〔2010〕9号，2010年1月22日《住院患者基础
护理服务项目》、《常用临床护理技术服务规范》、《基础护理服务工作规范》
30、《护士条例》
31、《护士守则》
32、《常用临床护理技术服务规范》
33、《综合医院分级护理指导原则》
34、《医疗事故处理条例》
35、国家主席令第5号公布1998年6月26日《中华人民共和国
执业医师法》
36、卫生部公布的《临床技术操作规范》
37、卫生部公布的2011年《患者十大安全目标》
38、卫生部公布的第一、二批单病种质量控制指标
39、卫生部112种临床路径标准
40、卫生部关于各种疾病的管理规范
三、医疗质量管理目的：通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量和医疗安全，促进医院医疗技术水平，管理水平不断提高。

逐步推进全面的质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、相互促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化。

通过全面质量管理，使我院医疗质量逐步提高，并最终达到国家三级甲等医院标准。

四、医疗质量管理目标：
（一）增强全员质量意识、法律意识、安全意识，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”和依法执业的观念。

（二）严格执行医疗质量和医疗安全核心制度，以提高制度执行力为抓手，落实有效防范医疗风险的具体措施，及时发现医疗安全隐患，及时整改。

（三）严格执行诊疗、护理技术操作规范，严把环节质量关。

尤其是加强对重点部门、重点人群、重要岗位、重点环节的管理，注重细节管理，杜绝医疗事故，最大限度地减少医疗纠纷的发生。

（四）合理有效利用医疗资源，在重点专科探索和实施部分单病种临床路径的管理，合理检查、合理用药、合理治疗，做到优质、低耗、高效。

五、医疗质量管理体系的建立
对医疗质量实行院、科、个人三级管理。

医疗质量控制系统的人员组成可分为医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。

（一）医院医疗质量管理委员会
医疗质量管理委员会由院领导和有关专家组成，院长任主任，院长是医疗质量管理第一责任人。

质管（控）科作为常设的办事机构。

各自职责如下：
1、医疗质量管理委员会职责（院级层面）
（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保障医疗安全，严防差错事故的发生。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗、护理、服务质量。

（4）对重大医疗、护理质理问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、质管（控）科职责
（1）质管科接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院医疗质量进行全程监控。

（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）抽查各科室住院环节质量，拟定干预措施并向主管院长或医疗质量管理委员会汇报。

（4）收集病案质控室反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每月向医院提供全程医疗质量考核结果，以便与绩效工资挂钩。

（二）科室医疗质量控制小组职责（科室层面）
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量管理第一责任人。

科室质控小组职责如下：
（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和与具备资质的人员组成。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）参加质管科的会议，反映问题。

收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）医务人员自我管理（个人层面）
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。

各级医师均需按照相应的职责进行自我管理。

在质控过程中，特别强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。

六、医疗质量控制
（一）医疗质量控制的总体思路：
第一步：针对我院现状，对职工缺失的基本知识和技能进行培
训。

如医疗卫生的法律、法规、部门规章、沟通技巧。

这些知
识在校学习期间，均没有相应的教育、培训，年轻医师往往因
沟通不到位而引起纠纷所以有必要对医护人员缺失的知识和
技能再培训。

第二步：抽查临床一线工作、发现影响医疗质量的问题，组织有关专家进行评价、分析，提出管理计划。

第三步：按照计划具体运作，实现计划中的内容；经常到临床科室进行走访，与科主任、护士长一起检查计划落实情况。

第四步：总结执行计划情况，总结经验，吸取教训，为今后工作提供依据，。

（二）医疗质量培训方案
1、培训目的：
1.1全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念、
服务意识、规范意识，提高医疗水平、服务技巧，满足病人的合理需要。

1.2实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。

2、培训内容：
1、全员培训：①医疗卫生管理法律、法规、部门规章；
②诊疗护理规范、操作技术规程；
③医疗流程管理；
④医疗服务质量：包括服务基本技能、沟通技巧、
医疗纠纷处理；
⑤职业道德建设。

2、三基训练：包括基础理论、基本知识、基本技能。

各级医务人员要认真学习基础理论、基本知识、基本技能，院科组织三基训练，做到严格标准、严格要求、严格掌握。

由医务部、护理部负责组织三基训练工作，科室由科主任、护士长负责，具体安排落实。

医院每年一次，科室每月一次。

填写培训记录，留讲课与训练资料，参加人员签字。

除当班人员外，其他人员必须100%参加培训，培训与绩效工资挂钩。

（三）医疗质量控制的实施
医疗质量控制是根据所得信息，使职工的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、环节质量控制、终末质量控制。

1、基础医疗质量的控制：
1.1制度建设：建立健全工作制度、岗位职责；诊疗规范操作技术、常规；医疗流程；医疗质量考核标准。

1.2人力资源管理：按照三级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室、合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动每个人的积极性。

1.3为病人提供方便、快捷、舒适的服务，力争让每一位来院就诊的患者满意。

2、环节医疗质量控制：
医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提供诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量十分重要。

2.1职工自觉履行岗位职责。

每个岗位人员都有自己的职责，履行好岗位职责是环节质量管理的重要一环，自觉履职，自觉接受院科两级检查。

院科要经常开展履职教育。

2.2科室自查：科室内部质量管理实行科主任负责制，科室质量管理小组、副主任医师及以上职称人员为本科室质量监控成员，每月对本科医疗护理质量逐项检查、指导，对照质量检查标准作出客观公正的自我评价，并作详细记录。

2.3部门检查：医务部、护理部、药事部、资金资产部（设备科）等职能部门定期检查，找出不足，纠正偏差。

2.4 分组督查：质管科组织质量督查组（分医疗组、医技组、护理组、药械组、院感组、用血组）不定期进行重点督查，每季度进行全面综合性检查。

主要抽查病区、门急诊、医技科室、重点部门、窗口服务等科室，抽查内容以核心制度及院感制度的执行、安全管理、合理用药、用血管理、病历书写等项目为主，随机进行。

对检查中发现问题突出的科室进行跟踪检查和反复抽查。

3、终末监控：
科室质量管理小组、病历质控室每月分别对出院病历进行质量检查；医务部、药事部每月对首位用药前五名开单医师的病历进行重点抽查，对农合、医保等反馈的不合理用药病历组织专家再次审核，确属不合理用药情况，根据医院有关规定落实奖惩。

（四）质量控制方法
1、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。

2、科主任、护士长和科质检小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平时掌握情况，定期或不定期对全科的医疗护理质量进行检查。

3、医疗质量控制部门通过平时掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。

4、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。

5、采取缺陷管理，并予登记。

医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。

6、在严格管理、科学化管理的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。

7、环节管理为主，平时掌握和随机抽查为主，终末质量管理和定期检查为辅。

（五）效果评价与信息反馈
1、各种形式的检查均以“质量考核标准”（见附表，各职能部
门负责制订）为评分依据，逐项打分，总分100分，考核成绩90分以下为不达标。

科室成绩作为科主任、护士长工作考评内容之一，与绩效工资挂钩。

2、检查、督查结果当场反馈，并做书面记录，各科、各部门针对存在的问题要认真讨论、分析、总结，制定有效的整改措施，质管科每季度下发《质量简报》，召开质量分析会，对全院医疗、护理、院感、门诊、药械、用血等检查情况做一次总结评价。

《质量简报》由院领导班子审阅并通报各部门，对存在的突出问题提出整改意见，由分管部门落实整改。

（六）考评奖惩
1、质量检查得分与职能部门工作测评得分均纳入当月考评，与绩效工资挂钩。

2、奖优罚劣：质量检查结果、投诉、纠纷、违规违纪行为等，均按照院有关规定执行。

（七）医疗质量目标管理
1、门诊部（郭部长已考虑）
如：门诊日志登记：登记率100%，登记合格率＞95%
门诊病历书写合格率＞95%
各种检查单书写合格率＞98%
处方合格率＞92% 等等，可由门诊部具体制定。

………
2、住院病区
甲级病历率：≥90% 杜绝丙级病历
危重病人抢救成功率：＞80%
三日确诊率：＞95%
入出院诊断符合率：＞95%
手术前后诊断符合率：＞95%
临床与病理诊断符合率：＞90%
治愈好转率：＞95%
处方书写合格率：＞98%
会诊准时率：100%
抗生素使用率≤50%
各种检查单书写合格率＞98%
各科药品收入比例控制在医院定额范围内。

传染病登记与报告：三日内报告率＞98%，报告合格率＞95%，漏报率：0，医师不治疗肺结核率100%
疑难、死亡病例讨论率：＞95%
分科收治病人与及时转科率：＞100%
基础护理合格率：≥90% 危重症护理合格率≥90%
护理文书书写合格率：＞95%
非昏迷非截瘫病人褥疮发生率：0
导管滑脱再插率：
医院内跌倒/坠床发生率
住院病人输血前检查和谈话签字率100%，成分输血使用率≥85%，
全血和成分输血适应症合格率≥90%
药品发放差错率：0
手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
麻醉前、手术前、手术后查对签字执行率100%
住院重点疾病总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院例数
住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数
择期手术后并发症发生率
抢救药品、器械按规定品种和数量备齐率100%，器械正常运行100%，无过期抢救药品。

医护人员值班对急危重病人掌握：100%
医患沟通率：100% 沟通记录率＞98%
医疗事故与纠纷：各种损伤性操作与手术、麻醉签字率100%，一、二级事故发生率：0，三四级事故0.5/万，医疗纠纷3/万
开展新技术、新项目，科室提交安全性和可行性论证报告100%，并经医务部批准，有人员、技术、设备保障。

病人综合满意度：≥95%
继续医学教育：合格率＞98%，院科学习参学率＞95%，三基训练合格率＞98%，补考合格率100%
3、急救中心监测指标：
急救电话登记率：100%
五分钟急救出车率：＞98%
急救药品、物品、机械备齐率：100%
急救车状况与故障（50公里行程油）：出车过程无障碍＞98%，50公里行程不加油：100%
急救病人登记率：100%，登记合格率＞95%
4、麻醉考核标准：见三级要求
5、重症医学考核标准：见三级要求
6、合理用药的考核标准：见三级要求
7、医院感染控制考核标准：见三级要求
8、新生儿科控制考核标准：见三级要求
9、急诊科考核标准：见三级要求
10、单病种考核标准：见三级要求
附表
七、建立医疗质量考核长效机制
1.由院长或副院长参与的医疗质量查房，每月一次；
2.质管科负责制定检查内容，对医疗质量进行有针对性的重点检查；
3.医务部、护理部每周到临床科室进行医疗质量督导并组织临床科室
主任一级交叉质控，每月一次；
4.医疗质量管理委员会每季度开展一次全院性质量总结分析会，评价医疗质量、调查分析医疗缺陷原因以及制定整改措施，并及时将信息传递到相关医务人员。

八、医疗质量持续改进（讨论）
医疗质量持续改进是为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，主要是改进分析，制定与落实改进方案，评价改进效果。

（一）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。

普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。

诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。

由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检
查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。

科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。

各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。

检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市中心医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。

规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。

并形成重大、复杂事件科级、院级分级响
应机制。

检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。

考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。

建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

检查标准7：开展重点病种质量监控管理。

考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。

结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。

要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。

急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髋关节置换、冠状动脉旁路手术，是必须实行单病种质量监控的病种。

（二）手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。

普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。

整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。

按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。

由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。

检查标准3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。

术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。

术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

提高术前诊断与病理诊断相符率。

考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。

检查标准4:麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具
体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。

检查标准5:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。

由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。

科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准6:落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。

各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。

检查标准7:规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市中心医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则，规范科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。