11阑尾炎课件

正常阑尾外径标准
早期超声研究建议用断 面直径为6mm来区分正常阑 尾与阑尾炎。但MSCT的临床 应用后，得出的结论是，这 种测量是不可靠的。约45%54%的正常阑尾外径＞6 mm， 所以正常阑尾炎外径≤6mm 不适用于CT。因此，有人把 阑尾外径＞7 mm作为急性阑 尾炎的CT诊断标准之一，提 出正常阑尾外径的上限应为 10mm。
②腰大肌试验：左侧卧位，后伸右大腿，引起右下腹痛为阳性，
说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。
③闭孔内肌试验

4. 实验室检查：血常规示感染象；尿常规除外泌尿系疾病。
罗氏征 腰大肌征
闭孔内肌试验
5.影像学： 腹部立位平片 可见盲肠扩张和液气平面。 B超 阑尾充血、水肿、渗出，在超声显示中呈低回声管状结
临床类型
病变分期 病变范围
粘膜或粘膜下层
腹膜炎 临床表现
无或局限 轻度肌紧张
全身情况
单纯性 早期 化脓性 中期
坏疽穿孔性晚期
好
浆膜高度充血
局限性
中度肌紧张
发热
管壁坏死,血运障碍 弥漫性
重度肌紧张
全身中毒症状
阑尾周围脓肿 后期
大网膜向右下腹包裹
局限
右下腹炎性肿 块、位置固定
全身中毒症状
（三）临床表现 1症状 （1）转移性右下腹痛：始于上腹或脐周。 （2）胃肠道症状：恶心、呕吐。 （3）全身症状：发热、乏力、心率加快等。
可有可无，可轻可重 {视临床类型而定}
2体征 （1）右下腹压痛—最常见、最主要体征 （2）腹膜刺激征—反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。 （3）右下腹包块—边界不清，固定。考虑阑尾周围脓肿。

3. 辅助检查 ①结肠充气试验（Rovsing征）：右手压迫左下腹，左手挤压近

侧结肠，引起右下腹痛为阳性。
CT 尤其有助于阑尾周围脓肿的诊断
正常阑尾位于髂窝处，常位于回盲瓣下3cm处，盲肠间断后 内侧 正常阑尾的CT表现： 位置多样 直径常小于6mm，但其变异性较大 内可见气体（20%）、塌陷（18%）、液体（4%） 、密 度混杂（58%） 阑尾壁厚常小于3mm 受腹腔内脂肪含量、周围肠管扩张程度的影响

小儿阑尾炎特点：
病情发展较快且较重，早期即出现高
热、呕吐等症状； 右下腹体征不明显，不典型,但有局部 压痛和肌紧张； 阑尾壁薄，极易穿孔，并发症和死亡 率较高。
急性阑尾炎的CT表现
CT表现与阑尾的位置、炎症发生的时 间、是否使用对比剂、腹内脂肪的多少和 有无并发症有关。
阑尾肿大
阑尾外径增大（＞6 mm） ：急性阑尾炎时，阑尾外 径＞6 mm约占90%-96%，＞10 mm约占82%，范围在6 mm-22 mm之间。阑尾外径大小是确定阑尾炎是否存在的主要依据 之一，通常把阑尾外径＞6 mm作为急性阑尾炎CT诊断的主 要标准之一；外径越大，阑尾炎的可能性越大，坏疽、穿 孔的可能性也越大，穿孔性阑尾炎的外径约为（15±4.9） mm，而非穿孔性阑尾炎的外径约为（12±3.3）mm。由于 正常阑尾外径变动范围很大（2 mm-11 mm），约51%-54% 的正常阑尾外径＞6 mm，所以不能仅仅依据阑尾外径＞6 mm，即做出急性阑尾炎的诊断。阑尾外径≤6 mm的阑尾炎 较少见，见于阑尾发育细小者和早期患者。当阑尾外径在 6 mm-10 mm之间，如伴有阑尾周围炎，可确定诊断；如无 阑尾周围炎时，可为正常阑尾也可为异常阑尾；管壁厚度 ＜2 mm，无强化和阑尾腔内造影剂、气体充盈良好，为正 常阑尾的CT表现。
正常阑尾外径标准
正常阑尾壁厚度
平均厚度为（1.8±0.4） mm， 多为1 mm~2 mm，范围为1 mm~3 mm， 2 mm~3 mm为可疑增厚，＞3 mm为异 常增厚。
阑尾腔
通常是塌陷的，也可有液体、气体、对比剂 等充盈。约44%-75%的正常阑尾腔内含有气体，阑 尾腔内含有气体和外径在6 mm-10mm之间是正常阑 尾常见的CT表现，经直肠注入对比剂法约有15%41%的正常阑尾可无造影剂充盈。阑尾腔内对比剂、 气体充盈良好和阑尾腔内部分对比剂、气体、液 体充盈、阑尾外径≤6mm，均为正常阑尾的CT表现。
阑尾腔
阑尾结石
与急性阑炎有密切关系，且易引起阑 尾坏死穿孔，结石多位于阑尾近端，阑尾 炎患者结石发生率约为43%-65%；右下腹痛 的非阑尾炎患者发生率约为14%；而正常人 只有0%-7.7%，结石平均大小约为 （4.3±2.5） mm，阑尾结石和阑尾周围炎 并存, 高度提示阑尾炎;
阑尾结石
阑尾结石
阑尾周围脓肿
阑尾周围脓肿
早期脓肿-5岁
阑尾周围脂肪轻25%急性阑尾炎患者发生穿孔。阑尾穿 孔后体积没有明显的缩小，直径（平均 15.1mm)比那些没有穿孔的阑尾（平均11mm） 明显增大。 脓肿、腔外气体、小肠梗阻、阑尾壁 增强的缺陷及阑尾周围改变。
阑尾穿孔
穿孔性阑尾炎
穿孔性阑尾炎
诊断
正常阑尾的CT诊断标准
1 . 阑尾外径≤6 mm。 2 . 薄层扫描，阑尾未显示且无其它异常CT征 象。 3 . 阑尾腔内对比剂、气体充盈良好。 4 . 阑尾腔内无或有少量对比剂、气体显示， 阑尾外径≤6 mm。 5 . 阑尾周围无炎性改变。 6 . 阑尾壁厚＜2 mm，无强化效应。
阑尾肿大
急性阑尾炎-阑尾肿大？
阑尾壁
管壁增厚＞2 mm并有强化，此征象 有助于早期阑尾炎的诊断，发生率约 为65%-96%；多为全周均匀性增厚和强 化，也可呈靶环征，局部无强化，提 示阑尾穿孔。
阑尾壁
阑尾腔
管腔积液扩张，内径多＞6 mm；阑尾结 石; 阑尾腔内气体较少见，约0%-8.7%，而 正常阑尾却高达75%左右; 阑尾腔内无对比 剂充盈。
（五）治疗——诊断明确,无手术禁忌均应积极手
术(阑尾切除术)

麻醉：硬膜外、全麻、局麻。
切口分类：单纯型为II类，如化脓、穿孔或形成阑尾周围脓肿，则为III类
老人阑尾炎的特点：
临床表现轻而病理改变重，容易延误诊 断和治疗； 阑尾壁已变薄，血管硬化，亦坏死穿孔。 常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全 等，使病情更趋复杂严重； 治疗原则：一旦诊断应及时手术，并注 意处理伴发的内科疾病。
阑 尾 炎
一、阑尾的解剖特点
1．盲管状，长约5～10cm,直径约0.5～0.7cm。 2．阑尾粘膜及粘膜下含丰富的淋巴组织。 3．阑尾动脉为一终未动脉，无侧支循环。 4．阑尾系膜较阑尾短，故阑尾易迂曲。 体表投影
阑尾根部的体表投影。 （ McBurney 点）脐与右髂前上棘连线的中、外 1 ／ 3 交点。
阑尾周围炎性改变
1、阑尾周围（脂肪）条纹征，表现为阑尾周围
脂肪内斑点状及条纹状模糊影，发生率约为64.0%-98.5%。 发现阑尾肿大和阑尾周围炎性改变，是急性阑尾炎最重要 的CT征象。脂肪条纹征是CT诊断急性阑尾炎最有价值的间 接征象。早期阑尾炎、腹内脂肪很少的消瘦患者，脂肪条 纹征可不出现或不明显，此时诊断较困难。当阑尾未显示 且无阑尾周围炎性改变时，急性阑尾炎的可能性极小。但 对发病时间短、极度消瘦的患者，排除诊断应慎重。无阑 尾周围炎性改变的阑尾炎约占1.5%-36%，此时主要诊断依 据是阑尾外径＞6 mm和管壁增厚＞2 mm并有强化。

阑尾的尖端位置：
A—正常位置 B—盆位 C、D—盲肠下位 E—盲肠外侧位 F—盲肠后位 G—回肠前位 H—回肠后位
阑尾类型
盲肠后位：盲肠后方、髂肌前，位于腹膜后。
盲肠后位阑尾急性炎症临床表现复杂多变,误诊率较高。 其发生相应临床表现机制不完全明确.
盲肠后位阑尾急性炎症临床特点:由于阑尾炎的解剖、病理和生理特点,炎症 初期侵及阑尾黏膜及黏膜下层,引起强烈的蠕动或痉挛而产生疼痛,这种疼痛是一 种通过内脏神经传导的疼痛,早期表现为上腹部及脐周疼痛。患者难以辨明疼痛的 准确部位,腹痛固定于右下腹时,为炎症发展至浆膜层,刺激壁层腹膜所致。由于壁 层腹膜为肋间神经所支配,所以疼痛部位较为肯定。但盲肠后位急性阑尾炎临床多 不表现转移性腹痛,可能因后腹膜及腹膜后组织对疼痛的反应不及腹壁处腹膜敏感 等有关,其机制有待进一步探讨。当炎症侵及后腹膜及腹膜后组织时,引起一系列 综合征,可称之为后腹膜刺激征或后腹膜刺激综合征。有一系列特点:可出现较严 重的胃肠功能紊乱,如恶心呕吐、腹痛、腹胀、以及排气排便改变等,X线片表现为 肠胀气或肠梗阻征象如气液平出现等。而体征表现为相应腹部深压痛或不确定位 置压痛,肠鸣音降低或消失。临床容易误诊为肠梗阻。后腹膜刺激引起胃肠功能紊 乱的机制为:①炎症侵及后腹膜及腹膜后组织刺激内脏神经所引起,可能同交感神 经的过度兴奋有关。②化脓性阑尾炎脓液腹腔扩散,毒素吸收引起肠壁蠕动功能紊 乱加重肠麻痹。③脓肿直接压迫刺激肠道。腹痛及压痛位置的复杂性:由于盲肠后 位阑尾位置粘连固定,阑尾尖端位置可因阑尾长短指向不同而异,则有不同的症状 体征,如阑尾较长,其尖端于盲肠后升至升结肠中点以上,患者表现类似急性胆囊炎。 如其尖端位于回盲部周围时,则表现为腰疼或脐周疼痛,部分患者表现为全腹疼。 加之后腹膜对疼痛的反应不及前腹膜敏感,当阑尾严重化脓或坏疽炎症局限时,腹 痛症状相对表现为轻,而患者全身症状较为明显。因阑尾位于盲肠后,位置深,右下 腹压痛,肌紧张程度较轻,常与阑尾炎症实际情况不相符合,易引起误诊。盲肠后位 阑尾急性炎症易波及右侧肾脏及输尿管,尿镜检可有红细胞、脓细胞;若炎症刺激 腹膜后神经如精索外神经、腹股沟神经等,腹痛可放射到右侧腹股沟部、阴囊或阴 唇;位于盲肠隐窝内的盲肠后位阑尾,腹痛范围局限,早期腹痛易被忽视而误诊。盲 肠后位阑尾急性炎症亦可形成腰部脓肿,易与腰椎结核相混淆这些都是容易误诊的 原因。

构，较僵硬，其横切面呈同心圆似的靶样显影，直径 ≥6mm，是急性阑尾炎的典型图像。但坏疽性阑尾炎或炎 症已扩散为腹膜炎时，大量腹腔渗液和肠麻痹胀气影响超 声的显示率。超声检查可显示盲肠后阑尾炎，因为痉挛的 盲肠作为透声窗而使阑尾显示。超声检查也可在鉴别诊断 中起重要作用，因为它可显示输尿管结石、卵巢囊肿、异 位妊娠、肠系膜淋巴结肿大等，因此对女性急性阑尾炎的 诊断和鉴别诊断特别有用。
阑尾周围（脂肪）条纹征
阑尾周围炎性改变
2、 阑尾周围炎性肿块 表现为边界不清、密度不均的软组织影， 强化不明显，可与显著强化的阑尾壁区别， 但有时阑尾很难辨认。
阑尾周围炎性肿块
阑尾周围炎性改变
3、 阑尾周围脓肿。 4、 腹腔少量积液：多位于右下腹阑尾周围或盆腔内。 5、 慧星尾征：在CT断面图像上，右侧侧锥筋膜增厚， 称为彗星尾征。 6、 腰大肌征： 右腰大肌前缘模糊不清，约占43%， 多见于盲肠后阑尾炎。 7、 局部淋巴结肿大。 8、 阑尾腔外气体和腔外结石。 9、 肾周筋膜增厚。
非穿孔性阑尾炎的主要诊断依据
1、 阑尾肿大，外径＞6 mm，腔内积液， 管壁增厚＞2 mm且均匀强化。 2、 阑尾周围脂肪轻度炎性改变。
穿孔性阑尾炎的主要诊断依据
1、 2、 3、 4、 5、 阑尾周围蜂窝织炎。 阑尾周围脓肿。 阑尾腔外积气。 阑尾腔外结石。 增强扫描时局部阑尾壁无强化。
综上所述，CT可对急性阑尾炎及其并 发症做出正确诊断，对右下腹痛的鉴别诊 断具有重要意义，除儿童、育龄妇女和消 瘦患者外，CT可作为急性阑尾炎首选的影 像检查方法。 但不应单纯凭阑尾直径大于6 mm诊断 为急性阑尾炎，应结合阑尾浆膜面改变及 周围脂肪间隙情况进行综合判断。
阑尾解剖图
二、急性阑尾炎
（一）病因： 1阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生（60％），粪石阻塞（35％） 2 细菌入侵：肠道内的G-菌和厌氧菌。（甲硝唑）
阻塞 细菌繁殖 血运障碍 梗阻和坏疽
（二）临床分型 1急性单纯性阑尾炎 2急性化脓性阑尾炎 3急性坏疽及穿孔性阑尾炎：可引起急性弥漫性腹膜炎。 4阑尾周围脓肿
（四） 诊断、鉴别诊断： 1．诊断：病史＋临床表现＋实验室检查 2．鉴别诊断： ①内科疾病:右下肺炎、胸膜炎、肠系膜淋巴结炎。 ②外科疾病：消化道溃疡穿孔，急性胆囊炎、胆石症、
美克尔憩室炎、回盲部肿瘤，肠套叠，输尿管结石。
③妇科疾病：右侧输卵管妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、黄体
破裂、急性附件炎等。（尤其是青年女性！宫外孕？）