完全性Kartagener综合征致人工流产1例

临床医学研究与实践2021年6月第6卷第17期
DOI :10.19347/ki.2096-1413.202117002
作者简介：叶炯菱（1996-），女，汉族，四川成都人，住院医师，硕士在读。

研究方向：妇产科相关。

*通讯作者：谭晓燕，E -mail :443030723@.
Induced abortion caused by complete Kartagener syndrome:a case pereort
YE Jiongling 1,TAN Xiaoyan 2*,YI Qihua 2,ZHEN Yanling 3
(1.School of Clinical Medicine,North Sichuan Medical College,Nanchong 637000;2.Obstetrics and Gynecology Department,Chongqing University Three Gorges Hospital,Chongqing 404000;3.School of Imaging Medicine,North
Sichuan Medical College,Nanchong 637000,China)ABSTRACT:Kartagener syndrome (KS)is a rare congenital genetic disease,which is characterized by bronchiectasis,visceral inversion and chronic sinusitis.KS patients are mostly complicated with primary infertility or reduced fertility,and only a few patients can get pregnant naturally.This paper reports a case of induced abortion caused by complete KS,aiming to provide reference for pregnancy management and perioperative management of these patients.
KEYWORDS:Kartagener syndrome;pregnancy management;perioperative management
完全性Kartagener 综合征致人工流产1例
叶炯菱1，谭晓燕2*，易启华2，甄燕玲
3
（1.川北医学院临床医学系，四川南充，637000；2.重庆大学附属三峡医院妇产科，重庆，404000；3.川北医学院影像医学
系，四川南充，637000）
摘要：Kartagener 综合征（KS ）是一种罕见的先天性遗传疾病，主要表现为支气管扩张、
内脏反位及慢性鼻窦炎三联征。

KS 患者多合并原发性不孕或生育能力下降，
仅有少部分患者能自然受孕。

本文报道1例完全性KS 致人工流产患者，旨在为这部分患者妊娠期管理及围术期管理提供参考意见。

关键词：Kartagener 综合征；妊娠期管理；围术期管理中图分类号：R596.1文献标志码：A 文章编号：2096-1413(2021)17-0003-03
病例报道
Kartagener 综合征（Kartagener syndrome,KS ）是一种
因纤毛运动异常引起的疾病，
属原发性纤毛运动障碍综合征（primary ciliary dyskinesia,PCD ）的一种亚型，占PCD 所有病例的50%[1]。

该病主要表现为支气管扩张、内脏反位及慢性鼻窦炎三联征，还可伴有中耳炎、传导性耳聋、胆道闭锁、尿道下裂、多囊肝、多囊肾、儿童生长发育迟缓、脊柱侧弯、原发性不孕、生育能力下降等[2]。

KS 男性患者多数合并原发性不育，女性患者多伴有生育力下降，能自然妊娠者更加罕见，且目前临床上缺乏对此类人群妊娠期、围术期的管理及是否能继续妊娠的统一共识。

本文报道1例完全性KS 致人工流产患者，旨在为这部分患者妊娠期管理及围术期管理提供参考。

1病例报道
患者，女，26岁，已婚，因停经10周，要求终止妊娠入院。

平素月经规律，无避孕性生活1年余自然受孕，末次月经时间为2020年6月23日。

2020年8月13日行彩超示宫腔内可见大小约28mm ×28mm ×7mm 的孕囊，胚芽大小约3mm ×2mm ，可见原始心管搏动。

患者早孕反应强烈，食欲差，体重下降5kg ，妊娠期间患者持续咳嗽、咳痰，性状为黄脓痰，量约50~100mL/d ，偶有发热，未监测体温，且自觉心累、气紧症状逐渐加重，爬1层楼梯需停下休息，日常家务活不受限，妊娠期间曾服用左氧氟沙星及罗
红霉素抗感染治疗。

2020年8月28日因自觉症状严重，经本院产科及呼吸内科联合会诊后评估患者肺功能差，建议患者不宜继续妊娠，
于2020年9月1日终止妊娠。

既往史：KS 12年，平日反复发热、咳嗽、咳痰，痰为黄脓痰，急性加重期伴有发热、心累、气紧、活动耐量下降。

长期给予家庭氧疗及吸入布地奈德福莫特罗、
噻托溴铵粉雾剂治疗。

近半年，上述症状明显加重，诊断为“慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张伴感染、弥漫性泛细支气管炎、KS ”，予止咳、祛痰、抗感染及改善肺功能治疗后症状好转，但易反复发作。

家族史：父母非近亲结婚，父母及弟弟均体健，家族中无相同疾病者。

查体：体温36.4℃，脉搏96次/min ，呼吸19次/min ，血压107/81mmHg ，唇甲红润，颈静脉无充盈，浅表淋巴结未扪及肿大，扁桃体不大，气管居中。

胸廓无畸形，双肺肋间隙增宽，双肺可闻及湿啰音。

心脏位于胸腔右侧，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。

双下肢无水肿。

妇科检查：外阴发育正常，已婚未产式，阴道通畅，黏膜色泽正常，宫颈光滑，子宫增大孕2月余，活动，无压痛，双侧附件区未扪及明显异常。

辅助检查：副鼻窦CT 平扫见图1，示双侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎，双侧慢性中耳乳突炎。

呼出气一氧化氮（FeNO ）均值为3.9ppb ，鼻呼气一氧化氮（nNO ）均值29.7bbp 。

肺功能：中度混合型通气功能异常，FEV 1/FVC 71.84%，FEV 1
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图2胸部CT 图像
注：
图A 定位片示右位心；图B 示右肺中叶支气管扩张；图C 示全内脏反位。

改善15.64%，支气管舒张试验阳性。

胸部CT 见图2，示全内脏反位，双肺多发支气管扩张并感染，
双肺气肿。

心脏彩超：心脏位于右侧胸腔内，EF 65%，三尖瓣少量反流，左室整体收缩功能测值正
常。

图1副鼻窦CT 平扫图像
注：
图A 示双侧上颌窦黏膜增厚；图B 示筛窦黏膜增厚；图C 示蝶窦黏膜增厚、乳突密度增高。

A
B
C
A
B
C
排除手术绝对禁忌后，
于2020年9月3日行椎管内麻醉下彩超监测下电吸刮宫术，
术中患者未诉不适，手术顺利，术后予持续吸氧，吸入布地奈德福莫特罗、噻托溴铵粉雾剂及奥硝唑预防感染治疗后，2020年9月4日顺利出院。

术后随访2月患者恢复顺利。

2讨论
KS 属于PCD 的一种亚型，该病罕见，
发病率约1∶40000~1∶2000，在近亲结婚的人群中发病率高达20%~30%[3]。

KS 有家族遗传倾向，据报道，大多数是以常染色体隐性遗传，近年来，其X 染色体隐性遗传倾向也得到证实[4-5]。

KS
的病因及发病机制未完全明确，
目前主要认为是活动性纤毛结构和功能异常，纤毛广泛分布于人体的呼吸道、鼻旁窦、咽鼓管、输卵管、精子鞭毛、脑室等处，其功能或结构异常可导致黏液清除能力下降、
分泌物堆积和细菌潴留，引起反复咳嗽、咳痰、肺部感染、鼻窦炎、中耳炎、脑积水等，还可引起不孕不育。

在胚胎早期，纤毛运动障碍可使内脏无法顺利转位，形成全内脏反位。

具有右位心或全内脏反位、支气管扩张及慢性鼻窦炎三联征，可诊断完全性KS ，只具备前2项诊断为不全性KS 。

本研究病例有明确的全内脏反位、支气管扩张及慢性鼻窦炎三联征，
明确诊断为完全性KS 。

因KS 患者合并纤毛的结构或功能异常，
可导致精子不活动或卵子排出障碍，容易发生原发性不孕。

有系统估计KS 女性不孕占58%，另外三项研究中评估的所有男性均为不育，但结果具有较高的异质性[6]。

笔者发现部分女性KS 患者能自然受孕，表明输卵管纤毛的结构和功能受损
可通过别的方式来弥补，研究指出其原因可能是卵子转运
主要取决于输卵管的肌肉收缩，
而不是协调的纤毛运动[7]
，结合该患者有无避孕1年余自然受孕病史，
认为KS 所导致生育力下降这一观点是明确的。

因纤毛运动受阻，既往认为KS 的患者合并异位妊娠的风险较高，
但目前仍缺乏相关证据。

近年有部分研究报道，
因KS 所导致的男性不育通过卵泡浆内单精子注射治疗可获得满意的妊娠结局，而女性则可以考虑体外受精-胚胎移植（IVF ）。

PCD 有家族遗传倾向，
目前报道有40余种致病基因，如DNAI1、DNAH5、DNAAF1、DNAAF2、DNAAF3、CCDC39、CCDC40、CCDC103等[8]，且现没有证据能完全排除KS 及其肺部并发症不是影响胎儿结局的因素之一，故建议进行产前遗传咨询和严格产前检查，如胎儿颈部透明值测定、唐氏筛查、系统彩超，胎儿超声心动图，必要时增加羊水穿刺、绒毛膜活检等，评估胎儿有无心血管异常及心血管系统以外
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的严重甚至致死的畸形[9]。

有研究报道，即使进行了彻底的产前检查，仍有部分异常难以检出，如肠畸形、胆道闭锁、免疫功能障碍等[10]。

成功妊娠的KS女性，需严密监测肺功能，根据肺功能情况决定是否能继续妊娠，查阅相关书籍及文献，暂未发现有明确的评判标准。

笔者推荐可参考改良版英国呼吸困难指数（mMRC）评分、慢阻肺自我评估测试问卷（CAT）评分作为症状评估方法，将气流受限严重程度（参照GOLD）分级及患者加重病史作为评估病情急性加重风险的标准[11]，症状轻及病情急性加重低风险的患者可在严密监护下继续妊娠，包括严密的产检及规律的呼吸科随访，治疗原则包括清理呼吸道，积极预防、控制感染，增强抵抗力，改善肺功能等。

而症状较重及病情急性加重高风险患者继续妊娠可能会导致母体肺功能无法预估的损害，建议适时终止妊娠为宜。

正常机体妊娠时尚且存在着气道轻度阻塞，VC、FVC及FEV1均呈现渐下降趋势，以孕晚期更为明显，易出现气短及发生肺部感染[12-14]。

本例患者此次为自然受孕，于早孕期即出现活动耐量明显下降，呼吸道不适症状及肺功能受损明显加重，若继续妊娠，极有可能导致无法估计的肺功能损害甚至危及生命，所以该患者立即终止妊娠的决策是明确的。

若终止妊娠，针对围术期的准备，主要包括以下几个方面。

①心理准备：增进患者对疾病的认识，提高对手术的信心、让患者做好充分的心理准备。

②呼吸道准备：指导擤鼻方法，行体位引流、叩击排痰、药物止咳祛痰以保持呼吸道通畅，抗生素抗感染，呼吸功能锻炼，改善肺功能治疗。

③麻醉准备：在呼吸道准备的基础上，Burduk 等[15]推荐KS患者首选局部麻醉，其中硬膜外麻醉更具有优势，术中及术后均不干扰呼吸肌功能，从而使患者能够更有效地清除呼吸道分泌物[16]；尽可能要避免全身麻醉，避免机械通气导致肺部感染加重，且术中减少长效阿片类药物使用，以减少患者术后嗜睡、咳嗽减弱甚至呼吸抑制的发生，减少低氧血症、肺不张等不良反应[17]；合并慢阻肺的患者，全身麻醉伴随术后并发症风险及死亡风险均会增加。

④清宫术准备：推荐有经验的医师进行操作，尽量缩短手术时间，注意轻柔操作，减少损伤及出血，避免子宫穿孔，注意无菌操作，减少感染，术中同时请彩超监测，减少吸宫不全、漏吸或空吸等并发症，避免二次甚至多次清宫可能。

目前尚无治愈KS的方法，治疗原则是清理呼吸道，改善肺功能，积极预防、控制感染，增强抵抗力，具体治疗与其他原因造成的支气管扩张类似，包括抗感染、药物止咳祛痰、物理治疗排痰、深呼吸练习等措施，同时应治疗鼻窦炎。

在非急性感染期，可考虑接种疫苗、使用免疫调节剂等，病变局限者可考虑个体化手术治疗，若发展为终末期肺疾病，可考虑肺移植[1，18-20]。

综上所述，KS是罕见病，因其合并纤毛的结构或功能异常，易导致原发性不孕，所以KS合并妊娠更为罕见。

对于此类女性患者，其能否继续妊娠的因素主要取决于自身肺功能情况及胎儿情况，若能继续妊娠，建议密切于呼吸内科及产科门诊随访；若不能继续妊娠；应尽早终止妊娠，且围术期应充分做好术前准备，包括心理、呼吸道、麻醉及手术相关等准备，改善患者肺功能，以取得满意的治疗结局。

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