青岛开泰医院病历诊断证明入职体检病案案例-内科病例单-贫血休学证明范本 - 副本

病历记录
青岛*****医院
姓名：***** 科别：消化内科（19）病区：十九病区床号：38 住院号：X1904623 薛**，女，30岁，未婚，无业
入院诊断孕期贫血入院时间 2019-02-11
出院诊断孕期贫血出院时间 2019-02-19
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【案例一】
【一般资料】女性，33岁，农民
【主诉】停经39W, 计划分娩
【现病史】患者平素月经规律，末次月经：2020-8-15 预产期：2021-05-22;停经40天出现呕吐，超声诊断早孕，停经16周开始胎动，规律，规律产检，NT，无创DNA，胎儿心脏彩超，胎儿四维彩超，均无异常，孕中期“贫血”，口服“纠正贫血药物”，效果差。

2021-05-11复查血常规：64g/L。

门诊给与“蔗糖铁”治疗（隔天静脉蔗糖铁10ml静滴），一天前自觉嗓子疼，咳嗽，门诊给予“阿奇霉素片、二氧丙嗪”（具体剂量不详），今日自觉症状好转。

无头痛，大小便无异常，无水肿。

门诊以"39周妊娠，计划分娩"收住院。

无头疼头晕，无肢体浮肿及发热，体重孕前70kg，入院90kg，大小便正常。

【既往史】既往体健，否认肝炎史、否认结核史；2010年因为臀位、2017年因为瘢痕子宫行“剖宫产术”否认外伤、输血史；否认药物过敏史；预防接种史不详。

个人史：无外地长期居住史，否认新冠肺炎疫区旅居史及患者接触史，否认聚集性发热史，无烟酒等不良嗜好.14岁月经初潮，经期6-7天，周期30天左右，末次月经末次月经：2020-08-15，经量及颜色无异常，无痛经。

【个人史】婚姻状态：再婚，丈夫年龄：35岁，身体健康，否认性病。

月经史: 14 5-6/30-90 2020-8-15 ,月经规律，血量中等，无血块，无痛经。

受孕次数：3次，生产次数：2次，合并症：孕1合并妊高症。

父母体健，一妹，体健，否认家族中有遗传病史
【查体】T:36.7℃，P:92次/分，R:20次/分，BP:141/89mmHg。

T36.5℃ P92次/分 R20次/分 BP141/89mmHg 一般情况好，心肺无异常，于下腹耻上两横指见一长约10cm的横行瘢痕，肝脾肋下未及，产科查体：腹围105cm，宫高30cm，NST:反应型，无规律宫缩，抬头衔接，胎心140-160bpm，阴道检查宫颈软，居中，宫口未开，宫颈管未变短宫口未开，胎膜未破，胎头S-1。

【辅助检查】
2021-05-11血常规:WBC：7.82*10^9 /L,HGB：64g/L.血型：A， RH：阳性，不规则抗体筛查：阴性。

尿蛋白：－。

2021-05-11 B超示：胎儿双顶径89mm，头围328mm，腹围336mm，股骨长75mm，胎心率:148次/分，胎盘位于子宫后壁，胎盘功能II级，羊水指数131mm。

新型冠状病毒核酸检测：阴性。

【初步诊断】39W妊娠 G3P2L2A0-ROT,；贫血（重度）,；妊娠合并子宫瘢痕,；脐带绕颈,；上呼吸道感染；妊娠期高血压疾病,
【诊断依据】
1.2010年、2017年行“剖宫产术”。

2.主因“停经39W, 计划分娩。

”入院。

孕中期“贫血”，口服“纠正贫血药物”，效果差。

2021-05-11复查血常规：64g/L。

门诊给与“蔗糖铁”治疗（隔天静脉蔗糖铁10ml静滴入液）。

昨天自觉嗓子疼，咳嗽，门诊给予“阿奇霉素片、二氧丙嗪”（具体剂量不详），今日自觉症状好转。

3.体检：BP:141/89mmHg，于下腹耻上两横指见一长约10cm的横行瘢痕，腹围105cm，宫高30cm，宫缩无，胎心140bpm，宫口未开，胎膜未破。

4.2021-05-11血常规:WBC：7.82*10^9 /L,HGB：64g/L.血型：A ，RH：阳性
【鉴别诊断】诊断明确，无需鉴别
【诊治经过】入院后完善化验检查，复查尿常规：尿蛋白（-）。

给予硝苯地平缓释片20mg qd，继续密切监测血压变化。

于2021-05-16在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，术中剖出一女婴，外观发育好，Apgar 评分10分，体重3700g，术中子宫收缩差，按摩子宫，给与卡前列氨丁三醇1ml im，白眉蛇毒血凝酶0.5ku im，0.5ku iv，手术顺利，术中出血300ml，输液1000ml，回病房时血压138/85mmHg，术后诊断：“39+1W妊娠剖宫产 G5P3L3A2-ROT 贫血（重度）妊娠合并子宫瘢痕脐带绕颈上呼吸道感染妊娠期高血压疾病，产后子宫收缩乏力”。

术后给与滤白浓缩红细胞2单位及血浆200ml，纠正缺血。

输血过程中有无发热、寒颤、心悸、胸闷、呼吸困难等不适症状。

同时给予补液、促进子宫收缩，布地奈德雾化吸入 bid，硝苯地平缓释片20mg qd。

复查血常规，血红蛋白：70g/l，患者自觉乏力、头晕等缺血、缺氧症状明显改善，术后恢复好，刀口Ⅱ/甲。

【诊断结果】39+1W妊娠剖宫产 G3P3L3A0-ROT ；贫血（重度）；妊娠合并子宫瘢痕；脐带绕颈；上呼吸道感染；妊娠期高血压疾病；产后子宫收缩乏力,
【分析总结】本患者入院诊为：39W妊娠 G3P2L2A0-ROT，贫血（重度），妊娠合并子宫瘢痕，脐带绕颈，上呼吸道感染，妊娠期高血压疾病。

39周妊娠时候胎儿已经成熟，患者合并瘢痕子宫，重度贫血，无法耐受经阴分娩，故选择剖宫产结束妊娠，患者入院HGB：64g/L诊为慢性贫血，已经适应这种贫血状态，遂行剖宫产术，术中发现宫缩乏力，考虑与贫血，妊高症导致体质虚弱，肥胖等有关，积极按摩子宫，缩宫治疗，避免产后出血，术中顺利，术后给与输血治疗，输血后检测血红蛋白：70g/l，患者恢复好，出院时血压132/85 mmHg，刀口Ⅱ/甲。

【案例二】
【一般资料】男性，38岁，职员
【主诉】男性,38岁岁,职员
大便带血间作3年，加重1周
【现病史】患者于3年前无明显诱因出现大便带血，点滴或喷射状，色鲜红，量较多，自服“化痔片”并外用“痔疮膏”（具体药物不详）治疗，后症状反复发作，自用药物治疗疗效不显，于1周前明显加重，现为求系统治疗，特来我院就诊，门诊以“混合痔、便血”收入院。

现患者大便带血，点滴或喷射状，色鲜红，量较多，大便2日1次，质偏干，大便无粘液，时有心慌、胸闷、头晕、乏力，无发热、恶寒，无干咳，无头痛，无恶心、呕吐，自觉腹胀，时有肠鸣，无腹痛，小便调，纳眠可。

【既往史】否认高血压病史；否认糖尿病史；否认脑梗塞史；否认冠心病史；否认外伤史；否认手术史；否认输血史；无肝炎、结核等传染疾病史；预防接种史不详。

【查体】。

神志清，发育正常，营养良好，面色萎黄，表情正常，对答切题，查体合作，精神良好；皮肤弹性良好，皮肤无异常，皮肤黏膜色泽苍白。

无瘀血、瘀斑。

全身未触及浅表淋巴结肿大；头发色黑浓密，头颅大小正常，无畸形，头颅无压痛，头颅无肿块。

眼睑无异常。

双侧眼球无异常，双侧结膜无异常，巩膜无黄染，双侧角膜透明，双瞳孔等圆等大，对光反射正常。

双侧耳廓无异常，双侧外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛，双侧粗测耳听力无异常。

鼻翼无煽动，双侧鼻腔无异常，双侧鼻窦无压痛。

口唇无苍白，牙龈无出血及溢脓，伸舌居中。

口腔黏膜无溃疡，咽部无充血；颈软，无抵抗感。

双侧颈动脉无异常搏动，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度正常。

双侧语颤对称，双侧无胸膜摩擦感。

双肺叩诊清音，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心音正常，心界无扩大，心率100次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平软，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型蠕动波。

腹壁无压痛和反跳痛。

腹部未触及包块，肝脾胁下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点压痛阴性,移动性浊音阴性。

肠鸣音正常。

4次/分。

无血管杂音及气
过水声。

双下肢未见静脉曲张，无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

【辅助检查】视诊：肛周皮肤环状结缔组织增生。

指诊：直肠指诊痔区粘膜饱满隆起，直肠可及范围
内未触及明显硬性肿物，退指指套轻度血染，血色淡红。

肛镜示：痔区粘膜充血隆起，粘膜淡红色，
局部糜烂。

【初步诊断】中医诊断：痔疮病湿热下注证西医诊断：1.环状混合痔 2.重度贫血
【诊断依据】1、中医辨病辨证依据：患者以“大便带血间作3年，加重1周。

”为主诉入院，证属中
医“痔疮”的范畴。

查体见肛周皮肤环形结缔组织增生，直肠指诊痔区粘膜饱满隆起，直肠可及范围内未触及明显硬性肿物，退指指套轻度血染，血色淡红，肛镜示痔区粘膜充血隆起，粘膜淡红，局部糜烂。

综合上述表现，可确诊为痔疮。

患者平素饮食不节，损伤脾胃，酿生湿热，下注大肠肛门致气血纵横、经络交错而见皮肤、粘膜隆起，热迫血行，血不归经，则见便血。

舌淡红、苔白腻，脉滑数，证属湿热下注。

本病病位在里，病性为热证。

患者预后良好。

2、西医诊断依据： 1）38岁，男，大便带血间作
3年，加重1周。

2）否认高血压病史；否认糖尿病史；否认脑梗塞史；否认冠心病史；否认外伤史；
否认手术史；否认输血史；无肝炎、结核等传染疾病史；预防接种史不详。

自诉对“伤湿止痛膏”过敏（具体不详），过敏时皮肤起风团，否认其他药物过敏史；否认食物过敏史。

3）入院症见：现患者大便带血，点滴或喷射状，色鲜红，量较多，大便2日1次，质偏干，大便无粘液，时有心慌、胸闷、头晕、乏力，无发热、恶寒，无干咳，无头痛，无恶心、呕吐，自觉腹胀，偶有肠鸣，无腹痛，纳眠可。

4）查体：神志清，精神可，各生命体征平稳，心肺听诊未及异常，专科检查：肛周皮肤环形结缔组织
增生，直肠指诊痔区粘膜饱满隆起，直肠可及范围内未触及明显硬性肿物，退指指套轻度血染，血色淡红，肛镜示痔区粘膜充血隆起，粘膜淡红，局部糜烂。

5）辅助检查： 2021-01-04 2019-nCoV IgM 阴性、2019-nCoV IgG 阴性。

2021-01-04 血常规示：白细胞 3.46*109/L、中性粒细胞绝对值 2.33*109/L、淋巴细胞绝对值 0.87*109/L、单核细胞绝对值 0.23*109/L、嗜酸性粒细胞绝对值 0.01*109/L、嗜碱
性粒细胞绝对值 0.02*109/L、中性粒细胞百分比 67.4%、淋巴细胞百分比 25.1%、单核细胞百分比 6.6%、嗜酸性粒细胞百分比 0.3%、嗜碱性粒细胞百分比 0.6%、红细胞 1.90*1012/L、红细胞压积 12.5%、平均红细胞体积 66fL、红细胞分布宽度(CV) 21.0%、血红蛋白 32g/L、平均血红蛋白浓度 256g/L、平均血红蛋白含量 17pg、血小板 307*109/L、血小板比积 0.320%。

【鉴别诊断】1、中医鉴别诊断：本病当与肛裂相鉴别，后者亦有大便带血，但有肛门周期性疼痛，查
体可见肛管裂口，可资鉴别。

2、西医鉴别诊断：本病当与肛裂相鉴别，后者亦有大便带血，但有肛门周期性疼痛，查体可见肛管裂口，可资鉴别。

【诊治经过】入院后完善相关检查，予输血等对症治疗纠正贫血，共输注B型RH阳性去白悬浮红细胞
9u，经治疗后贫血改善，复查血常规示：中性粒细胞百分比 NEU% 49.6 %、淋巴细胞百分比 LYMPH% 42.3 %、红细胞 RBC 3.37*1012/L、血红蛋白 HGB 83 g/L、红细胞压积 HCT 26.0 %、平均红细胞体积 MCV 77 fL、红细胞分布宽度 RDW-SD 66.1 fL、红细胞分布宽度(CV) RDW-CV 24.0 %、平均血红蛋白含量 MCH 25 pg。

排除手术禁忌症后，在局部浸润麻醉下行环状混合痔切除、内痔硬化剂注射术，手术顺利，安返病房，术后予抗生素预防感染3天，并予中药坐浴、换药及微波治疗等对症治疗。

术后予中药八珍汤加减水煎服以补气养血，纠正贫血，促进创面愈合。

【诊断结果】中医诊断：痔疮病湿热下注证西医诊断：1.环状混合痔 2.重度贫血
【分析总结】患者中年男性，平素就有便时大便带鲜血，呈点滴状或喷射状，量较多，患者未予重视，近一周出现排便时带血加重，量较多，伴有头晕心慌不适症状，遂来我院就诊，查血常规：血红蛋白 32g/L，属于重度贫血，随时危机生命，建议患者立即办理住院手续，但患者一开始表示抗拒，经过向患者说明危险性后患者方办理住院接受治疗，像这位患者因痔疮出血导致重度贫血的情况，虽然很少出现，但是在我们诊疗的过程中每年也是会后这样的病例的，主要原因还是患者对于痔疮这个疾病认识程度不够，认为痔疮属于“小毛病”不会引起大问题，再就是多数患者尤其是女性患者羞于局部就诊及检查，对于其引起的危害没有充分的认识，这就需要我们专科医务工作者在平时的诊疗过程中加强对患者健康教育进行宣传，尽量较少这样的病例出现。

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