医院病例证明模板

医院病例证明模板
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篇一:xxx医院病历证明模板病假专用
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病历记录
姓名:蒋先生性别年龄住院日期 2014年x月x日出院日期
篇二:医院病历模板
病历本
主诉:右下腹疼痛
现病史:右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。

体检: T: 36.3? R :18次,分 P:89次,分 Bp:110,80mmHg
辅助检查:超声检查示:右下腹回声混合，慢性阑尾炎
初步诊断:慢性阑尾炎
治疗意见:手术治疗
术后护理，禁食水、补液、消炎。

头孢咪唑3.0g，双黄
连3.0克兑入5%葡萄糖250毫升，日一次静点。

病情证明
右下腹回声混合，慢性阑尾炎
全休壹月，注意休息，饮食，个人卫生，按医嘱服药，一月内禁止盆浴，不适随诊。

手术同意书
术前检查:超声检查
术前诊断:右下腹回声混合，慢性阑尾炎
手术名称:阑尾切除术
手术方案:术前术后抗炎、补液、支持对症治疗
篇三:医院病历格式
入院记录
科别:神经外科区床病案号姓名职业性别入院日期年龄记录日期民族发病节气婚姻情况病史陈述者出生地
病历记录
姓名性别年龄科别区床病案号
波，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软，无腹肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常;肛门及外生殖器未见异常;四肢及脊柱发育正常无畸形，各部无触痛，各关节被动活动无受限，肢端末梢血运正常;神经系统查体见专科查体。

专科查体:浅昏迷状态，不能睁眼，刺痛呻吟，刺痛定位，GCS评分8分。

头颅无畸形，毛发分布均匀，双侧额纹对称，双睑裂等宽，无闭目不全，眼睑无浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜无溃疡，双侧瞳孔等大圆形，直径约2.5mm，对光反射灵敏，无眼球震颤，双眼向左侧凝视，视力不能查。

双耳廓无畸形，双外耳道通畅，无异物及溢血溢液，听力不能测。

鼻无畸形，双侧鼻腔通畅，无异物及溢血溢液，嗅觉不能查。

双侧鼻唇沟对称，口角不偏，示齿不能查，张口及伸舌不合作。

颈软无抵抗。

左侧肢体刺痛定位，肌力不能查，肌张力正常，右侧肢体刺痛可见过伸强直，肌张力低，肌力不能查，各腱反射存在，皮肤感觉不能查，右侧巴氏征阳性。

辅助检查
头颅CT提示左侧基底节区脑出血，左侧脑室受压变形，中线结构向右移位。

出院诊断:初步诊断:
1.左侧基底节区脑出血
2.高血压病3级极高危组
3.吸入性肺炎
医师签名:邸运涛
2012-11-01
病历记录
姓名性别年龄科别区床病案号
首次病程记录
2012-11-02 14:30
患者李某某，男性，65岁，农民，系河北省保定市新市区*******村人。

主因突发意识不清1小时于2012-11-02
11:30急诊收入院。

病例特点:1.患者65岁男性;2.既往高血压病史数年，无药物过敏史;3.简要病史:缘于入院前1 小时无明显诱因出现意识不清，恶心呕吐胃内容物，非喷射性，不含血性液，右侧肢体活动不能，无发热、抽搐、二便失禁等病史，未作特殊处理急来我院，门诊查头颅CT提示左侧脑内血肿，故门诊以“左侧高血压脑出血”收入院。

4. 专科查体:BP / mmHg 浅昏迷状态，不能睁眼，刺痛呻吟，刺痛定位，GCS评分8分。

头颅无畸形，毛发分布均匀，双侧额纹对称，双睑裂等宽，无闭目不全，眼睑无浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜无溃疡，双侧瞳孔等大圆形，直径约2.5mm，对光反射灵敏，无眼球震颤，双眼向左侧凝视，视力不能查。

双耳廓无畸形，双外耳道通畅，无异物及溢血溢液，听力不能测。

鼻无畸形，双侧鼻腔通畅，无异物及溢血溢液，嗅觉不能查。

(转载于: 书业网:医院病例证明模板)双侧鼻唇沟对称，口角不偏，示齿不能查，张口及伸舌不合作。

颈软无抵抗。

左侧肢体刺痛定位，肌力不能查，肌张力正常，右侧肢体刺痛可见过伸强直，肌张力低，肌力不能查，各
腱反射存在，皮肤感觉不能查，右侧巴氏征阳性。

5.辅助检查:头颅CT示左
侧基底节区脑出血。

6.初步诊断:?左侧基底节区脑出血、?高血压病、?吸入性肺炎。

7.诊断依据:?突发昏迷病史，既往高血压病史;?查体见BP / mmHg 患者昏迷，右侧肢体活动不能，右侧巴氏征阳性，?头颅CT提示左侧脑内血肿。

8.鉴别诊断:?脑梗死:脑梗死安静或睡眠中起病多见，通常无意识障碍或意识障碍较轻。

头部,,表现为脑实质内低密度灶等。

?蛛网膜下腔出血:蛛网膜下腔出血发病年龄较轻，起病急骤，头痛常见且剧烈，但血压多正常或轻度增高，神经系统体征以脑膜刺激征为主。

,,检查可资鉴别。

?外伤性颅内血肿:外伤性颅内血肿多有外伤史，头颅, ,可发现血肿。

?其他疾病:引起昏迷的全身性中毒(酒精、药物、一氧化碳)及代谢性疾病(糖尿病、低血糖、肝昏迷、尿毒症)等也应注意与脑出血昏迷者相鉴别，主要从病史、相关实验室检查提供线索，头颅,,无出血性改变。

9. 诊疗计划:?入院后给予重症监护、吸氧、心电监测、完善入院常规检查;?给予注射用血凝酶止血、奥拉西坦注射液营养脑细胞、甘露醇注射液脱水降颅压、泮托拉唑预防应激性溃疡、补液、调控血压等治疗;?根据患者CT表现，脑内血肿不足
30ml，不足手术指征，给予保守治疗，向家属交代病情可能随时变化、颅内血肿增多，可能需要急诊开颅手术治疗。

?请上级医师查房指导
诊疗。

邸运涛 2012-11-03 08:30
病历记录
姓名性别年龄科别区床病案号
刘振杰主治医师查房。

2012-11-04 09:00 马从主任医师查房。

出院记录
姓名性别年龄职业科别
入院时间年月日时分出院时间年月日时分共住院天入院情况:
入院诊断中医:
西医:
诊疗经过:
出院诊断中医:
西医:
出院情况:
出院医嘱:
住院医师签字:主治医师签字:。