妇产科知情同意书

曲周县妇幼保健院
阴道分娩知情同意书
患者姓名性别年龄病历号情况介绍及治疗建议
产妇宫内妊娠________ 周、妊___产___、_________ 位，估计胎儿情况___________________ ，骨盆情况_________________ ，宫颈条件 _________________ ，其他情况 ___________________________________ 拟实施的医疗方案：
阴道分娩，包括：⑴自然分娩；⑵会阴切开助产；⑶产钳助产；⑷吸引器助产，头位异常时需手转胎头；⑸臀位助产；⑹其它，如：_____________________________________________________________________________ 。

措施：
□催产素点滴
□人工破膜
□阴道上前列腺素（如普贝生）促宫颈成熟
分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。

但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性偏高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。

分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。

根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。

阴道分娩潜在风险和对策：
医生告知我如下阴道分娩可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我分娩的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎心变化，甚至胎儿死亡；
2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母婴生命，甚至导致死亡；
3）各种因素（包括催产素点滴、普贝生引产）引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息、新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血甚至新生儿死亡；
4）产程过程中可能需杜冷丁肌肉注射保护产力，但新生儿可能出现呼吸抑制，需用纳诺酮拮抗；
5）产后可能发生大出血、产后感染严重并发症，严重者可能不得不切除子宫；
6）分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；
7）羊水栓塞发生率低，但发生后死亡率高，医生将采用必要的抢救措施；
8）其它情况：_________________________________________________________________________ 阴道分娩并发症：所有阴道分娩均可发生以下并发症，产钳、胎吸手术时发生可能性增高
1）软产道血肿、会阴切口感染、生殖道瘘；
2）新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；
3）新生儿臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；
4）产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于自然阴道分娩的方式；
5）臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率相对于胎儿头位者要高；
6）其它情况： ___________________________________________________________________________
特殊风险或主要高危因素
医生签名______________________________ 签名日期______________________ 年 _______ 月 _______ 日
曲周县妇幼保健院
剖宫产知情同意书
患者姓名性别年龄病历号情况介绍及治疗建议
产妇宫内妊娠_________ 周、妊___产___、_______ 位，估计胎儿情况___________________ ，骨盆情况_________________ ，宫颈条件 _________________ ，其他情况 ___________________________________ 拟实施的医疗方案：
手术方式________________________________________________________
因________________________________________________________ 原因，剖宫产中止妊娠。

我了解剖宫产是产科处理难产的手术方式，如无意外情况手术过程会顺利，母子平安。

但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性偏高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。

医生将根据情况进行相应的处理。

剖宫产手术潜在风险和对策：医生告知我如下剖宫产手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎心变化，甚至胎儿死亡；
2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母婴生命，甚至导致死亡；
3）我了解任何手术麻醉都存在风险（另附麻醉知情同意书）；
4）我了解术中、术后可能出现大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；
5）我了解术中存在损伤神经、血管及邻近器官的可能，如_____________________________________________ 6）我了解发生宫内感染、腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成的风险；
7）我了解脂肪、羊水栓塞，严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；
8）我了解呼吸并发症可能：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
9）我了解心脏并发症可能：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
10）我了解术后肠道麻痹、肠粘连和梗阻的可能性；
11）我了解尿路感染及肾衰可能；
12）我了解血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞的可能；
13）我了解多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）发生可能；剖宫产儿因未经产道挤压，易发生胎儿宫内窘迫，新生儿窒息及肺炎，新生儿面神经损伤，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损害、肢体功能障碍，新生儿窒息复苏不成致新生儿死亡；我了解以上存在的可能性；
14）胎儿入盆深及胎头浮动者，术中可能需要产钳助产，此时兼有剖宫产和产钳助产的并发症；
15）剖宫产术后，如果产妇希望再次怀孕，需等两年以后；
16）剖宫产术后避孕失败，流产风险加大及瘢痕妊娠的风险；
17）皮肤横切口美观，但可能出现胎儿娩出困难，增加窒息风险。

医生陈述我已经告知患者剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于剖宫产的相关问题。

医生签名______________________________ 签名日期______________________ 年 _______ 月 _______ 日
曲周县妇幼保健院
妇科手术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍及治疗建议
医生已告知我的______________________ 患有______________________ ，需在____________________ 麻醉下进行__________________________________________________________________________ 手术。

5、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

曲周县妇幼保健院
宫腔镜手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍及治疗建议
曲周县妇幼保健院
中期妊娠引产手术知情同意书。