外科补液与肠外营养支持

既可经中心静脉又可经外周静脉输注
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❖PN时要增加钾补充, ❖ 尤其是应用胰岛素者 ❖普通每供给热卡1000kcal, ❖ 增加补氯化钾1g
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病 例1
▪ 女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天 ▪ 消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 ▪ 昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色
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糖供给
100g葡萄糖已经有较理想节氮效应 200g稍微深入降低术后氮排出 普通不超出300g/d 1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal 必要时加用胰岛素（5～10g: 1单位）
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糖代谢紊乱
手术应激
神经内分泌系统
胰岛素抵抗
儿茶酚胺、糖皮质激素 生长激素、胰高血糖素 抗利尿激素
液体200ml ▪ T38℃，P80bpm，Bp16/10kPa ▪ 血生化: Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl-
105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L ▪ 问题:请制订本病例24小时补液方案
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病例1补液方案?
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葡萄糖注射液提供基本能量 复方氨基酸注射液提供氮源
脂肪乳剂提供了高能量 双能源能量供给更合理
营养支持效果显著提升!
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营养支持方法
肠内营养（EN） 肠外营养（PN） PN + EN
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PN适应症
❖不能或不宜进食 >5-7天 ❖消化吸收功效障碍
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PN惯用适应证(2)
(6)慢性严重腹泻 (7)中重度急性胰腺炎 (8)肿瘤大剂量化疗或放疗, 胃肠反应重者 (9)炎性肠道疾病 (10)严重妊娠反应或神经性厌食
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总能量供给
能量供给要适当 “静脉高营养”提法已不合理 术后营养总能量供给普通为
30～35kcal/kg/day 非蛋白热卡(NPC)25～30kcal/kg/day
❖ 有没有失水
❖
轻度（体重4%）
❖
中度（体重6% ）
❖
重度（体重7% ）
❖ 补什么液体
❖
等渗性: 补糖盐各半
❖
高渗性: 暂不补盐水
❖
低渗性: 按缺钠程度计算
❖当日只补1/2量
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特殊已丧失量
❖ 有没有低血钾: 要按照补钾标准 ❖ 有没有代谢性酸中毒: 中度以上才补碱 ❖ 也是先补1/2量
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⑴ 生理需要量（全补）: 补液量ml，其中 生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正常者 每日补10%KCl 30ml。 ⑵额外丧失量（全补）: 有没有消化液丧失、 发烧、出汗、非显性失水和多尿等。 ⑶已损失量（先补二分之一）: 有没有缺水、 低钠血症及其程度，依据前述方法补充。 ⑷ 如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡 紊乱，应先给予纠正。
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额外丧失量
❖胃肠液: 2/3补盐，每1000ml补
10%KCl10ml ❖胆汁: 参考上述，注意补碱 ❖引流液: 参考上述，注意补胶体物质 ❖发烧: 每升高1度补生理量10%，糖盐各半 ❖出汗: 中度补500ml，糖盐各半 ❖气管切开: 天天1000ml糖水
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已丧失量
→10%脂肪乳500ml
氨基酸: 45×0.25=11.25克氮→11.25×6.25=70克氨基酸
→7%氨基酸1000ml(10（引流）+13ml（PN）=50
外科补液其与肠外它营养支:持胰岛素（20～40单位）、各种维生素等
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胃液、引流液共700ml （其中5%GNS 460ml） 体温升高1℃: × 10%=200ml（其中5%GNS 100ml）
总液体量: ml+ 900ml+ 900ml=3800 ml 其中 5%GNS: 500+450+460+100=1510ml→1500ml
葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=3800-1500=2300ml
外科补液
每日补液量
❖生理需要量 ❖额外丧失量 ❖已丧失量
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补液方案制订
➢每日补液总量:生理需要量、已丧失量 和额外丧失量三个部分。 ➢还要依据患者营养情况和手术创伤程 度，考虑是否给予营养支持。 ➢补液成份包含: 水、钠、钾、氯、碳酸 氢根和能量等。
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营养支持 近30年一大医学进展
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腹部手术
热卡需求量增加10%～30%
氮需求量增加50%～100%
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天天总能量和氮需要量
正常 中度增加 大量增加 能量（kCal/kg） 25 30-35 >40？ 氮量（g/kg） 0.15 0.2-0.3 >0.4？
105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L ▪ 问题:请制订本病例24小时补液方案
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病例1补液方案
1. 生理量ml（其中5%GNS 500ml） 2.已丧失量:中度等渗性失水
45kg×4% ×1000 ×1/2=900ml （其中5%GNS 450ml） 3.额外丧失量: 700ml+ 200ml=900ml
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几类腹部手术后氮丢失
腹股沟疝修补术 阑尾炎腹腔感染 胃次全切除术 复杂胆囊切除术 溃疡病穿孔修补术 全胃切除术
平均氮丢失（g）
18 49 54 114 136 175
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氮源（氨基酸）
减轻术后负氮平衡 氮供给量为0.25～0.30g/kg/day 热氮比为: 100～150kcal: 1g 氨基酸普通不作为能量物质来考虑
高血糖
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糖利用率、糖耐量
糖异生
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脂肪乳剂
能量密度较高(9kcal/g) 是较理想术后能源 有10%、20%、30% LCT: 惯用，预防必需脂肪酸 缺乏 MCT/LCT: 肝病、危重病等
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术后脂肪代谢
脂肪氧化增加 脂肪廓清加紧 加速利用脂肪
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总液体量: ? 5%糖盐水: ? 10%糖水: ?
10%KCl: ? 复合氨基酸溶液: ? 脂肪乳剂: ? 其它液体: ?
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生理需要量
总液体量ml
➢氯化钠4.5克→5%GNS或平衡盐溶液500ml ➢10%KCl 30ml ➢余用其它液体:糖+其它
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病例1
▪ 女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第3天 ▪ 消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 ▪ 昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色
液体200ml ▪ T38℃，P80bpm，Bp16/10kPa ▪ 血生化: Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl-
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其它营养物质
Ca、Mg、P 各种维生素
水溶性、脂溶性 微量元素
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全营养混合液（TNA）输注
是当前医院内或家庭肠外营养治疗
一个非常成功方法
又称“全合一”（all in one）
是“三合一”（three in one）发展
TNA含有PN所需大多数营养素
可按患者个体化需要量配制
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病例1补液方案
总热卡: 45 kg×30=1350kcal
葡萄糖: 1350kcal ×60%=810kcal→200克
其中 5%GNS 1500ml →75克
余125克糖可用25% GS 300ml+10% GS500ml=800
脂肪乳剂: 1350kcal ×40%=540kcal →60克
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PN中热量分配
非蛋白热卡(NPC):占85%
碳水化合物（糖）: 占NPC 50-70%（200-30
脂肪（乳化脂肪）: 占NPC 30-50%（50-100
蛋白质（氨基酸）: 15% （50-80g/d）
热氮比: 100-150kCal: 1gN
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尤其是已存在营养不良者
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PN惯用适应证(1)
(1)大手术围手术期 (2)消化道外瘘: ＴＰＮ增加营养，瘘出↓ (3)短肠综合征: 小肠切除>70%
早期需 TPN ， TPN→EN (4)胃肠道梗阻: 食道、贲门、幽门梗阻 (5)严重创伤: 严重感染、严重烧伤
多发创伤
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