血管性痴呆 贾建平

Africa
Fratiglioni L,De Ronchi D,Aguero-Torres H.Worldwide prevalence and incidence of dementia .Drugs Aging.1999;15:367-75.
三、VD 危 险 因 素
老龄
卒中
白质损害 脑萎缩 VD risk factors 高血压 糖尿病
一、历 史 回 顾
• 1894年，Otto Binswanger 报 道第一例 Binswanger病例。 • 1896年，在Emil Kraepelin的 精神病学中，第一次将动脉硬
化性脑损害与老年性痴呆和梅
毒性精神错乱导致的麻痹性痴 呆区分开来。
Otto Binswanger
一、历 史 回 顾
VD病变功能影像学特点
SPECT显示范围大于CT、MRI所示范围
VD病变功能影像学特点
SPECT 示VD
SPECT 示AD
VD为不对称性多发性脑血流减少或缺损,AD为对称性改变
VD病变功能影像学特点
伴有角回综合征 VaD ，SPECT示左颞顶叶脑血流减少
VD 病理学（大体）图片
皮质陈旧性梗塞灶
战略性梗塞性痴呆
伤、意识错乱或意识水平的波动 其它明显的临床症状包括淡漠、
缺乏主动性和忍耐力、发音困难
等
部分VD亚型临床特点
感觉运动改变 认知损害和失语 高级意向如制定目标、主动性、计
多发梗死性痴呆
划和组织能力等受损
抽象思维受损 病程呈阶梯式
六、VD 检查方法
• 神经心理学检查 • 实验室检查：血液、脑脊液ApoE、 Nortch3 • 影像学检查 结构影像学检查：CT 、MRI 功能影像学检查：SPECT、PET • 病理学检查
• 1992年，ADDTC痴呆标准中，VD作为独立病名
进行分类. • 1993年,NINDS-AIREN诊断标准中规定VD定义及 诊断内容.
二、流 行 病 学
在70岁以上的老年人中，每年VD的新发病例约 为6～12‰。
在加拿大老年人与健康的研究中（ Canadian Study of Health and Aging, CSHA ）， 65 岁 以上的老年人中VD的年发病率为2.5～3.8‰。
VD的MRI
MRI T1加权示海马萎缩
MRI T1加权示左半球大部 分萎缩,脑室扩大
VD的MRI研究进展
• 研究提示梗塞部位、大小、及脑萎缩、白质改变均与VD发病相关。 与VD 关系密切的顺序为： T2像左半球白质改变的面积、侧脑室 面积、右半球白质病变面积，左顶叶梗塞面积、和脑梗塞总面积。 • 白质高信号体积大于或等于颅内体积2％，提示有引发VD的可能。 • 胼胝体萎缩（尤其膝部）是VD一个重要的提示指标。 • 胼胝体面积较脑白质病变面积更有病理意义。
由此可见，单纯应用血管性痴呆这一病名难以满足上述 临床现象的存在。
最近写了四篇文章：
1.中国脑血管病杂志 重视血管性认知障碍的标准建立和临床研究 2.中华神经科杂志 重视血管性认知障碍的早期诊断和干预 3.中华老年医学杂志 血管性认知障碍提出的临床意义 4.中华医学杂志 重视卒中后痴呆的研究
一、血管性认知障碍
VD 临床诊断 可能VD诊断标准
• 存在痴呆，伴有脑血管病局灶体征，但影像学 缺乏证据；或缺乏痴呆与中风的确切关系；或 隐袭起病，病程平稳或好转。
VD 临床诊断
很可能VD诊断标准
• 符合很可能VD的临床诊断标准； • 尸检具有病理学证据； • 不存在与其年龄不符的神经原纤维缠结和老 年斑； • 可排除其他病因导致的痴呆。
(三) 痴呆与脑血管病相关
1. 痴呆由脑血管病引起 2. 痴呆发生于脑血管病后一段时间内
3. 痴呆症状持续足够一定的时间长度
四、具体的临床症状
1. 记忆力障碍
近记忆力障碍更为明显
2.计算力下降
3.阅读理解能力下降
4. 语言障碍
5. 视空间障碍
时间定向障碍
地点定向障碍
人物定向力障碍
6. 归纳能力下降
VD病变功能影像学
• 功能性影像学检查方法SPECT、PET。
• 局部脑血流显像在梗塞发病时即可显示，CT显示梗塞 灶需24h, MRI需6h. • 功能影像的检查手段较结构性影像学检查对痴呆的早 期病理观察更具优势。
VD病变功能影像学特点
SPECT、PET
多呈不对称性多发性 脑血流减低或缺损。 可涉及到两侧大脑半 球灰质、白质及基底 节 范围一般大于CT、 MRI所示范围。
直接原因 • 脑梗死 • 脑出血 • 缺血性白质损害如 Bingswangs病 • 遗传性脑血管病如 CADASIL • 脑血管内淋巴瘤 • 脑供血动脉慢性狭窄或 闭塞
VD的病理机制
• 缺血性脑血管病直接导致脑组织结构破坏，神经细胞 缺失。
• 各种血管病变引起脑内与认知、记忆相关的神经细胞 的缺血、缺氧。 • 高血压、动脉硬化、高脂血症等病因造成血管变性， 致使血管结构和功能受损。
• 1962年，Olszewski回顾 Bingswangs原始报道，提出 了“皮质下动脉硬化性脑病” 病名。 • 1974年，Hachinski提出 “多发性梗塞痴呆”,用以 描述脑血管病后的认知功能 损害.此后一度成为VD代名
词。
Olszewski
一、历 史 回 顾
• 影像学的发展,发现脑出血、单个战略部位脑 梗塞可导致痴呆。
发病率随年龄增加而升高，在两种性别间无差 异。
全球各地区VD患病率比例
AD VD Other
VD 28% Other 11%
Other 15% AD 47%
AD 61%
VD 38%
Europ
Other 7% VD 29% AD 64%
Asia
Other 11% VD 28%
AD 61%
North America
VD 病理学（组织染色）图片
枕叶皮质内血管周围淀粉样物质
枕叶皮质的核心淀粉样斑块
VD 病理学（组织染色）图片
β/A4强阳性淀粉样动脉
VD 病理学（组织染色）图片
颞叶皮质弥漫性β/A4阳性淀粉样斑块
VD 病理学（组织染色）图片
枕叶皮质β/A4阳性淀粉样动脉
七、VD 临床诊断
诊断要素
痴呆表现
脑血管病依据
血管性痴呆
贾建平 首都医科大学宣武医院神经科 Email: jjpneuro@
一、历 史 回 顾
•1594年，Jasode Pratis 所著第一部神经病学教科书，
记载了包括痴呆在内的记忆
损害。 •1692年，Willis 首先认 识到卒中后出现的痴呆。
Willis
VD结构影像学特点
CT: VD的脑萎缩以脑室系统不对称扩大为突出特点， 皮层萎缩相对较轻。 明显的白质低密度影伴局灶性梗塞也是VD特点。
CT 影 像 图 片
CT示：左额叶脑梗塞后脑萎缩
VD结构影像学特点
MRI
• 敏感性高较CT更容易发现小的梗塞灶，是诊断伴有皮层下缺血性血管病 痴呆的首选解剖影像学方法。 • 探讨白质高信号、梗塞灶、脑萎缩与认知功能损害间关系是VD影像 MRI 研究中的重要内容。
心肌梗死
教育 遗传
老 龄
• 年龄是VD 独立的危险因素之一。
• 统计表明70-79岁老人VD 患病率为2.2%,随年 龄的增长，发病率逐渐升高，以80－95岁以上 高达48％。 • Ley等认为大于60岁的人群中，年龄每增长5岁， 痴呆的患病率增加1倍。
Leys D,Pasquier L.Epidemiology of vascular dementia a meta-analysis. Haemostasis . 1998;28:134-150.
遗传因素
ApoE Notch3
影响神经发育 和脂质代谢
Vascular dementia
基因突变使Notch 信号通路中断
加重脑损伤
血管平滑肌细胞 分化异常
探讨基因学发病机制、 提供新策略
四、VD的病因和发病机制
基础原因 • 高血压
• 动脉粥样硬化
• 糖尿病
• 高脂血症 • 血管炎
• 胶原血管病
7. 日常生活能力下降
8.失认和失用
9. 精神行为改变
10. 运动症状
五、VD 临床分型
依据不同的病因VaD 分为如下几种
• 多发梗塞性痴呆 • 战略性梗塞性痴呆 • 丘脑性痴呆 • 分水岭区 梗塞性痴呆 • 皮质下动脉硬化性脑病 • 出血性痴呆 • 伴皮质下梗塞和白质脑病的脑常染色体显性动脉病
VD鉴别诊断
主要是和AD鉴别； 其次： 引起痴呆的其他疾病
八、VD的治疗
治疗原则
• 控制脑血管疾病及其危险因素 • 改善认知功能 • 对症治疗行为精神症状
VD治疗
VD 脑血管病及危险因素
抗 高 血 压 降 血 糖
改善认知
抗 氧 化 剂 脑 循 环 促 进 剂 神 经 保 护 剂
行为精神
改 善 脑 组 织 代 谢 抗 抑 郁 镇 静
• 卒中患者发生痴呆的危险是未发生卒中的5.8 倍。 • 卒中后痴呆发生率为26％（66／251）。 • 卒中后痴呆正在引起关注。
Barab Raqual ,Martinez Espinosa.Poststroke dementia :clinical featurers and risk factors. Stroke.2000;31(7):1494-1501.
（Vascular cognitive impairment）
• VCI的提出使许多血管因素或血管疾病引 起的各种水平的认知障碍和痴呆得到了 合理的临床命名和分类。
• VCI的提出使不到痴呆程度的认知障碍得 到诊断，便于早期干预。
1995年Hachinski 和 Bowler提出血管性认知障碍概念。
除外其他痴呆的病因
1. VD 临床诊断步骤
神经心理学 行为学评价
CT、MRI、 SPECT、 EEG
临床检查
病史、体格检查
影像学检查
各种量表
VD
诊断
VD 临床诊断标准
DSM-IV ICD-10 NINDS-AIREN ADDTC
VD 临床诊断标准评价
DSM-Ⅳ ADDTC ICD-10
质 下 动 脉 硬 化 性 脑 病
多发生在前额叶 执行功能和思维受损，计划、组织、分 析能力下降 抑郁、人格改变和情绪波动很常见
起病缓慢呈断续式，有时很隐匿
部分VD亚型临床特点
梗塞的部位发生在海马、左顶 叶皮质、丘脑、尾状核、杏仁核、 乳头体、角回
患者可出现严重的记忆功能损
VD分子病理机制
脑组织缺血缺氧后引发四种级联反应导致神经细胞损伤
五、VD 的临床症状
（一）有确定的脑血管病及其相应的症状 和体征 1. 脑血管病病史 2. 脑血管病后遗症状 3. 脑影像改变
（二）有确定的痴呆症状 1.认知和非认知障碍，行为改变，和总 体智能受损 2.符合痴呆的诊断标准(ICD-10,DSMⅣ-R)
VD 病理学（大体）图片
基底节区多发性腔隙性梗塞灶
VD 病理学（组织染色）图片
小动脉壁内纤维素样增生，周围伴有微囊性变性 白质处小动脉粥样硬化改变
VD 病理学（组织染色）图片
颞叶皮质处动脉透明样变
VD 病理学（组织染色）图片
透明样血管周围反应性星形胶质细胞增生
VD 病理学（组织染色）图片
白质深层髓鞘和轴突丢失
Bowler
Hachinski
VCI的概念和含义：
由脑血管病危险因素、明显或不明显的脑血管
病（包括遗传性脑血管病）引起的从轻度认知
障碍到痴呆的一大类综合征
VCI的分类
1、按有无遗传因素分为：散发性和遗传性VCI
散发性 VCI 包括：白质损害、腔隙性梗塞、大面积 梗塞或出血等。 遗传性VCI包括:伴有皮质下梗塞和白质脑病的常染 色体显性遗传性脑动脉病（ CADASIL ）和脑淀粉样 血管病等。
抗 凝
降 血 脂
作 用 于 神 经 递 质
胆碱脂梅抑制剂如安理申也可应用于VD
由血管性痴呆引申的几个问题？
血管性痴呆诊断的临床局限性
VD不能包括以下情况：
有卒中史但其认知障碍不到痴呆程度 没有卒中史的慢性脑血管病如皮质下白质缺血和腔隙性梗塞引起的认知 障碍或痴呆
脑血管病危险因素如高血压和糖尿病等引起的认知障碍
NINDS-AIREN
临床观察
国内外尚无统一的VaD 临床诊断标准，现有标准均有局限性。
VD 临床诊断 很可能VD诊断标准
具有痴呆：有记忆和两个以上认知功能缺损（定向、 注意、语言、视空间功能、运用、运动自控、行为）， 影响了日常生活。 具有脑血管病：中风伴有局灶体征，以及相关的影像 学证据。 上述两者相关联，并具有以下一个或两个特点：a 痴 呆发生于中风后的3个月内；b 认知功能突然恶化，或 呈波动性、渐进性发展。