外科学：脑血管疾病

脑血管疾病
1．了解急性脑血管病的分类
2．熟悉脑的血液供应和主要血管闭塞后的症状。

2．熟悉脑血管病的病因及危险因素。

3．掌握短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑出血、脑栓塞和蛛网膜下腔出血的诊断、鉴别和治疗原则
第一节短暂性脑缺血发作（TIA）
定义：由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，最长不超过24小时，且无责任病灶证据
【临床表现】
1.一般特点：①好发于中老年人，男性多于女性；②患者多伴有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病或高血脂等脑血管病危险因素；③发病突然，局部脑或视网膜功能障碍历时短暂，最长不超过24小时，不留后遗症；④反复发作，每次表现相似
2.颈内动脉系统TIA：
（1）大脑中动脉（MCA）TIA：可出现缺血对侧肢体单瘫、轻偏瘫、面瘫和舌瘫，可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲，优势半球受损常出现失语和失用，非优势半球受损可出现空间定向障碍
（2）大脑前动脉（ACA）TIA：可出现人格和情感障碍、对侧下肢无力
（3）颈内动脉（ICA）主干TIA：患侧单眼一过性黑矇或失明，对侧偏瘫以及感觉障碍；患侧Horner征，对侧偏瘫
3.椎-基底动脉系统TIA：最常表现是眩晕、平衡障碍、眼球运动异常以及复视。

以及下列几种特殊表现的临床综合征
（1）跌到发作突然出现双下肢无力而跌倒，但可随即站起，无意识丧失,系脑干下部网状结构缺血所致
（2）短暂性全面遗忘症（TGA）突然起病的一过性记忆丧失，伴时间、空间定向力障碍，无意识障碍，自知力存在，谈话、书写和计算能力正常，症状持续数分钟或数小时后缓解，不遗留记忆损害
（3）双眼视力障碍发作
【诊断】
1.主要依靠病史
2.步骤：①是否为TIA；②哪个系统的TIA；③病因发病机制分类；④危险因素评估
3.ABCD2评分系统
【治疗】
原则：TIA是卒中的高危因素，应给与足够的重视，积极筛查病因、危险因素，遵循个体化原则，予以相应的治疗
1.药物治疗：
（1）抗血小板治疗：阿司匹林&氯吡格雷
（2）抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林
（3）扩容治疗：钙拮抗剂
（4）溶栓治疗
（5）其他
2.外科治疗：颈动脉内膜切除术（CEA）&颈动脉血管成形和支架置入术（CAS）
3.控制危险因素
第二节脑梗死
定义：又称缺血性脑卒中,是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征
【临床表现】
1.一般表现：①中老年多见，有高危因素，部分患者病前可有TIA；②临床表现取决于梗死灶的大小和部位；③主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征；④一般神志清楚，在发生基底动脉闭塞或大面积脑梗死时，可出现意识障碍，甚至脑疝形成，导致死亡
2.不同脑血管闭塞的临床特点：
（1）颈内动脉闭塞：严重程度差异较大，主要取决于侧支循环状况和颈内动脉的狭窄程度。

①可有同侧Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)，对侧偏瘫、偏身感觉障碍和/或同向性偏盲等；②优势半球受累可伴失语症，非优势半球受累可有体象障碍；③动脉受累时可出现单眼一过性黑朦，偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)；④体检可及颈内动脉搏动减弱或闻及血管杂音
（2）大脑中动脉闭塞：
1）主干闭塞：三偏（患侧对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）伴头、眼向病灶侧凝视；优势半球受累出现完全性失语症，非优势半球受累出现体像障碍；可出现意识障碍2）皮质支闭塞：①上部分分支闭塞：病灶对侧面部、上下肢瘫痪和感觉障碍，优势半球受累失语，非优势半球受累体像障碍，通常不伴有意识障碍；②下部分分支闭塞：较少单独出现，导致对侧同向性上四分之一视野缺损，失语（优势半球），意识模糊（非优势半球），无偏瘫
3）深穿支：最常见的是纹状体内囊梗死，对侧中枢性均等性轻偏瘫、对侧偏身感觉障碍，可伴对侧同向性偏盲，优势半球病变出现皮质下失语，持续时间短暂
（3）大脑前动脉闭塞
1）分出前交通动脉前主干闭塞：可因对侧动脉的侧枝循环代偿不出现症状，但当双侧动脉起源于同一个大脑前动脉主干时，就会造成双侧大脑半球的前、内侧梗死，导致截瘫、二便失禁、意志缺失、运动性失语综合征和额叶人格改变等
2）分出前交通动脉后大脑前动脉远端闭塞：①对侧的足和下肢的感觉运动障碍，而上
肢和肩部的瘫痪轻，面部和手部不受累；②感觉丧失主要是辨别觉丧失，而有时不出现；③尿失禁(旁中央小叶受损)，淡漠、反应迟钝、欣快和缄默等(额极与胼胝体受损)，对侧的强握及吸吮反射和痉挛性强直(额叶受损)
3）皮质支闭塞：①对侧中枢性下肢瘫，可伴感觉障碍(胼周和胼缘动脉闭塞)；②对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症状(眶动脉及额极动脉闭塞)
4）深穿支闭塞：对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫
（4）大脑后动脉闭塞：主干闭塞症状取决于侧枝循环
1）单侧皮质支闭塞：对侧同向性偏盲，上部视野较下部视野受累常见，黄斑区视力不受累(黄斑区的视皮质代表区为大脑中、后动脉双重供应)；优势半球受累可出现失读，伴或不伴失写，命名性失语，失认等
2）双侧皮质支闭塞：完全型皮质盲；时伴有不成形的视幻觉、记忆受损(累及颞叶)、不能识别熟悉面孔(面容失认症)
3）深穿支闭塞：丘脑穿通动脉闭塞产生红核丘脑综合征:病灶侧舞蹈样不自主运动、意向性震颤、小脑性共济失调和对侧偏身感觉障碍；丘脑膝状体动脉闭塞产生丘脑综合征(丘脑的感觉中继核团梗死):对侧深感觉障碍、自发性疼痛、感觉过度、轻偏瘫、共济失调、手部痉挛和舞蹈-手足徐动症等
4）大脑后动脉起始端的脚尖支闭塞：旁正中动脉综合征:同侧动眼神经麻痹和对侧偏瘫，即Weber 综合征(病变位于中脑基底部，动眼神经和皮质脊髓束受累)；Benedikt综合征: 同侧动眼神经麻痹和对侧不自主运动和震颤(病变位于中脑被盖部，动眼神经、红核和结合臂)
（5）椎-基底动脉闭塞：
1）闭锁综合征：基底动脉的脑桥支闭塞，双侧脑桥基底部梗死，表现四肢瘫，不能讲话。

但因脑干网状结构保持完好，故患者意识清醒，可通过睁闭眼或眼球垂直运动表达自己的意愿
2）脑桥腹外侧综合征（Millard-Gubler 综合征）：基底动脉短旋支闭塞，同侧面神经、外展神经麻痹和对侧偏瘫
3）脑桥腹内侧综合征（Foville综合征）：基底动脉的旁中央支闭塞，同侧周围性面瘫、对侧偏瘫和双眼不能向病变同侧运动
4）基底动脉尖综合征：眼球运动障碍及瞳孔异常，觉醒和行为障碍，可伴有记忆力丧失，对侧偏盲或皮质盲
5）延髓背外侧综合征
【辅助检查】
1.血液和心电图检查
2.神经影像学
3.腰穿
4.TCD
5.超声心动图
【诊断】
1.中、老年患者，有动脉粥样硬化及高血压等脑卒中的危险因素
2.静息状态下或活动中起病，病前可有反复的TIA，症状常在数小时或数日内达高峰
3.局灶性脑损害的症状和体征，能用某一动脉供血区功能损伤来解释
4.CT或MRI检查发现梗死灶可明确诊断
5.DWI和PWI有助于早期诊断，血管造影可发现狭窄或闭塞的动脉
【治疗】
1.治疗原则：
（1）超早期治疗：“时间就是大脑”
（2）个体化治疗
（3）整体化治疗
2.急性期治疗
（1）一般治疗：对症治疗，包括维持生命体征和处理并发症
1）保持呼吸道畅通，必要时吸氧
2）调控血压
3）控制血糖：胰岛素
4）降低颅内压：甘露醇、呋塞米
5）吞咽困难者应预防吸入性肺炎，纠正体液确实和营养不良，重建吞咽功能
6）处理发热和感染：人工冬眠、抗生素+体位（翻身扣背）、导尿
7）处理上消化道出血：PPI抑制剂、冰盐水洗胃、输血、手术
8）纠正水、电解质紊乱
9）保护心脏：心脏监测
10）治疗癫痫：不使用预防性癫痫治疗
（2）特殊治疗
1）静脉溶栓
适应证：
①年龄≥18岁，＜80岁
②临床诊断急性缺血性卒中，无昏迷
③发病至静脉溶栓治疗开始时间<4.5小时或6小时，后循环动脉闭塞患者时间窗和适应症可适当放宽
④脑CT等影像学检查已排除颅内出血，CT未显示低密度灶
⑤患者或其家属签署知情同意书
禁忌症：
①既往有颅内出血病史
②症状提示蛛网膜下腔出血
③存在颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤
④最近3个月内有严重头颅外伤或脑梗死病史，但不包括陈旧小腔隙梗死未留神经功能症状及体征；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史
⑤近期有颅内或椎管内手术史
⑥严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者
⑦伴有活动性出血
⑧急性出血倾向
⑨低血糖，血压＞185/110mmHg，或存在时间窗内不能安全的将血压控制在要求范围
⑩CT显示低密度范围＞1/3大脑半球
2）动脉溶栓
3）抗血小板
4）抗凝
5）脑保护治疗
6）紧急血管内治疗
7）外科治疗
8）其他
9）康复治疗
3.恢复期治疗
（1）控制卒中危险因素
（2）抗血小板治疗
（3）抗凝治疗
（4）康复治疗
第三节脑出血
【病因】最常见的是高血压合并小动脉硬化
【临床表现】
1.一般表现常见于50岁以上患者，男性稍多于女性；寒冷季节发病率高；多有高血压病史；多在情绪激动或活动中突然发病，发病后病情常于数分钟至数小时达到高峰；由于颅内压升高常有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍
2.局限性定位表现取决于出血量和出血部位
（1）基底核区出血
1）壳核出血：最常见，常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲，还可出现双眼球向病灶对侧同向凝视不能，优势半球受累可有失语
2）丘脑出血：对侧偏瘫、偏身感觉障碍，通常感觉障碍重于运动障碍。

深浅感觉均受累，而深感觉障碍更加明显，可有特征眼征、运动性震颤和帕金森综合征样表现、偏身舞蹈-投掷样运动、丘脑性失语、精神障碍、认知障碍和人格改变等
3）尾状核头出血：头痛、呕吐、颈强直、精神症状
（2）脑叶出血
（3）脑干出血
1）脑桥出血：大量出血破入第四脑室，患者迅即出现昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作；小量出血可无意识障碍，表现为交叉性偏瘫和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹
2）中脑出血：轻者头痛呕吐意识障碍，重者死亡
3）延髓出血：突发意识障碍
（4）小脑出血：头痛呕吐，眩晕和共济失调明显，起病突然。

出血量少者，主要表现为小脑受损症状；出血较多者，尤其是小脑蚓部出血，病情可迅速发展，即时或12~24小时内出现昏迷以及脑干受压征象，双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等；爆发型可突然昏迷，短时间内死亡
（5）脑室出血：严重的头痛呕吐意识障碍
【治疗】
治疗原则：安静卧床、脱水降低颅内压、调整血压、防治继续出血、加强护理、防治并发症，挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。

第四节脑栓塞
第五节蛛网膜下腔出血（SAH）
颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔
病因：颅内先天性动脉瘤、脑血管畸形、动脉硬化
【临床表现】
1.一般状况：轻者可没有明显临床症状和体征，重者可突然昏迷甚至死亡
（1）头痛：是SAH最典型的表现
（2）脑膜刺激征：患者出现颈强直、Kerning征和Brudzinski征等脑膜刺激征，以颈强直最多见，老年、衰老患者或小量出血者可无明显脑膜刺激征
（3）眼部症状：玻璃体下片状出血，对诊断具有提示
（4）精神症状
（5）其他症状
2.动脉瘤定位症状
3.血管畸形的定位症状
4.常见并发症
（1）再出血：是主要的急性并发症
（2）脑血管痉挛（CVS）：波动性的轻偏瘫或失语
（3）急性或亚急性脑积水
（4）其他
【诊断以及鉴别诊断】
1.诊断突发的持续性剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，伴或不伴意识障碍，检查无局灶性神经系统体征，应高度怀疑蛛网膜下腔出血。

同时CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度征象或腰穿检查示压力增高和血性脑脊液等可临床诊断
2.鉴别诊断
（1）蛛网膜下腔出血和脑出血的鉴别要点
（2）颅内感染
（3）脑肿瘤
（4）其他
【治疗】
原则：防治再出血，降低颅内压，防治继发性脑血管痉挛，减少并发症，寻找出血原因、治疗原发病和预防复发
1.一般处理
（1）保持生命体征稳定：密切监测，保持呼吸道畅通，维持稳定的呼吸、循环功能（2）降低高颅压：甘露醇、呋塞米
（3）避免用力和情绪波动
（4）其他对症支持治疗：维持水、电解质平衡，防治尿路感染和吸入性肺炎
2.预防再出血
（1）绝对的卧床休息
（2）调控血压
（3）抗纤溶药物
（4）破裂动脉瘤的外科和血管内治疗：动脉瘤夹闭或血管内防治是预防SAH再出血最有效的治疗方法
3.防治脑血管痉挛口服尼莫地平
4.脑积水处理急性合并症状性脑积水行脑脊液分流术，对SAH后合并慢性症状性脑积水行永久的脑脊液分流术
5.癫痫的防治预防性应用抗惊厥药，但不建议长期
6.低钠血症以及低血容量的处理
7.放脑脊液疗法每次释放10~20ml，每周2次
8.预防
（1）控制危险因素
（2）筛查和处理高危人群尚未破裂的动脉瘤。