城乡居民健康档案的内容和工作程序

卫生部关于规范城乡居民健康档案 管理的指导意见
——规范建档、有效使用。规范健康档案 的建立、使用和管理，保证信息的连续性、 完整性和有效使用。 ——资源整合、信息共享。以基层医疗卫 生机构为基础，充分利用辖区相关资源， 共建、共享居民健康档案信息，逐步实现 电子信息化。



二、积极稳妥推进建立城乡居民健康档案工作 （一）逐步建立健康档案。建立城乡居民健康档案工作 应当在县（市、区）卫生行政部门的统一领导下由社区 卫生服务中心、社区卫生服务站和乡镇卫生院、村卫生 室等城乡基层医疗卫生机构具体负责。通过开展国家基 本公共卫生服务、日常门诊、健康体检、医务人员入户 服务等多种方式为居民建立健康档案，并根据服务提供 情况做相应记录。健康档案信息应当齐全完整、真实准 确。其他医疗卫生机构应当配合做好健康档案的补充和 完善工作。居民健康档案内容主要由个人基本信息、健 康体检记录、重点人群健康管理及其他卫生服务记录组 成。具体内容和方法执行《国家基本公共卫生服务规范 （2009年版）》有关要求。
卫生部关于规范城乡居民健康档 案管理的指导意见


三、保障措施 （一）加强领导,落实责任。地方各级卫生行政部门要充分认识建立 城乡居民健康档案工作的必要性和重要性，加强领导，把建立统一 居民健康档案工作作为基本医疗卫生服务制度建设、实现基本公共 卫生服务均等化的重要内容纳入议事日程。要明确各级卫生行政部 门的职责分工，县级卫生行政部门是建立城乡居民健康档案工作的 责任主体。要层层落实工作任务，结合本地实际制订工作目标、实 施计划和方案，确保建立居民健康档案工作取得实效。 （二）加强宣传，动员居民广泛参与。各地区要充分发挥广播、电 视、报刊、网络等媒体的作用，积极宣传建立统一城乡居民健康档 案的重要意义，提高居民健康意识。县级卫生行政部门和基层医疗 卫生机构要加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）委会等基层管 理组织和辖区单位的协调与沟通，争取支持，引导居民自觉自愿参 与建档工作。
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晋中市城乡居民健康档案（2009版）
家族档案情况登记表
家庭编号 家庭地址 家庭总人口 *住房类型 *饮用水来源 省 市 区（县） 现住人口 居住面积 *卫生设施类型 街道（乡） 户主姓名 家庭电话 *月人均收入 *燃料类型 *家庭经济状况
姓名
家庭 成员
性别
出生日期
身份证号
与户主关系
家庭 主要 问题 建档日期 建档机构 建档责任人
城乡居民健康档案的 内容与工作程序
提 要
卫生部建立居民健康档案指导意见 居民健康档案的内容 居民健康档案管理工作流程 居民健康档案表单填写说明与要求 居民健康档案信息的管理 居民健康档案信息的利用
00.居民健康档案的定义

健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗 卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康 为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关 因素的系统化文件记录。居民健康档案是居民享 有均等化公共卫生服务的重要体现，是医疗卫生 机构为居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具， 是各级政府及卫生行政部门制定卫生政策的参考 依据。 国务院新医改方案中明确地提出：到2011年全 国将统一建立城乡居民健康档案。

卫生部关于规范城乡居民健康档案 管理的指导意见 （三）完善经费保障措施。地方各有关要求，将建立健康档案工作纳入国家基本公共卫生 服务项目并落实相关经费。健康档案的保管保存、日常运行维护、 人员培训以及信息系统建设等费用应当纳入财政预算，保障相关经 费投入。经费的拨付应当与健康档案建立的数量和质量等考核结果 挂钩。 （四）加强健康档案管理能力建设。地方各级卫生行政部门应当广 泛开展针对基层医疗卫生人员和管理人员的培训，重点强化居民健 康档案相关政策、知识和技能等，使其充分了解工作要求和工作内 容，掌握健康档案建立、使用和管理的基本技术和方法。采取多种 方式提高相关人员收集、管理和应用信息的能力。 （五）加强监督检查。地方各级卫生行政部门要把建立、使用和管 理城乡居民健康档案工作作为卫生行政部门和基层医疗卫生机构绩 效考核的重要内容。要会同有关部门，加强对建立居民健康档案工 作的检查评估，及时向同级政府及上级卫生行政部门反映检查中发 现的问题，调整相关政策措施。卫生部将不定期对城乡居民健康档 案的建立、使用和管理等工作进行检查评估。
建档对象 的确定
尚未建立健康档案
愿意建档
2.居民健康档案工作 模式
信息采集环节
在门诊、住院、 家庭病床、 入户医疗服务、 儿童保健、 孕产妇保健、 计划免疫接种、 健康教育、 疾病筛查、 健康体检等 不同服务中进行
建档主体
工作内容
门诊医生、 住院医生、 家庭病床医生、 儿童保健医生、
根据其主要健 康问题和卫生 服务需要填写 相关记录表单 同时为服务对 象填写并发放 《居民健康档 案信息卡》

卫生部关于规范城乡居民健康档案 管理的指导意见
一、指导思想、工作目标和基本原则 （一）指导思想。以科学发展观为指
导，按照深化医药卫生体制改革总体 要求，将建立、使用和管理居民健康 档案作为建立健全基本医疗卫生制度 的重要举措，创新基层医疗卫生机构 服务模式，完善服务功能，逐步实现 人人享有基本医疗卫生服务的目标。


01、居民健康档案的 内 容
居民健康档案设计 思路
三维概念架构
时序性 层次性 逻辑性
预 防 、 医 疗 、 保 健 、 康 复 、 健 康 教 育
出生
死亡
居民健康档案的具体内容
1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、 家族史等基本健康信息 2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况 及其疾病用药情况、健康评价等 3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务
居民健康档案的具体内容
5.农村地区在居民个人健康档案基础上可增加
家庭成员基本信息和变更情况，及家庭成员主 要健康问题，社会经济状况，农村家庭厨房、
厕所使用、禽畜栏设置等信息
例如
家庭成员基本情况目录
序号 姓名 性别 年龄 关系 身 份 证 号 备注
1
2 3
主要健康问题：
主要健康问题：
主要健康问题： 主要健康问题： 主要健康问题： 主要健康问题： 主要健康问题：

指导意见
卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的 指导意见中华人民共和国卫生 部 2009-12-03 15:33:47 本指导意见的主要政策依据是： 根据《中共中央、国务院关于深化医药卫 生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号） 和《国务院关于印发医药卫生体制改革近 期重点实施方案（2009-2011年）的通知》 （国发〔2009〕12号）精神。
建档对象的确认
服务 对象 分类
到社区卫生服务中心（站）或乡镇卫生院、 村卫生室接受卫生服务的本社区常住居民， 包括居住半年以上的户籍及非户籍居民 社区卫生 服务重点 管理人群 本社区常住的孕产妇、0～36个月 儿童、老年人、高血压及糖尿病等 慢性病患者、重性精神疾病患者
本社区常住人口（现阶段为老年人、 长期或经常来就诊者、社区干预项目 对象）
卫生部关于规范城乡居民健康档 案管理的指导意见



（三）规范管理健康档案。城乡基层医疗卫生人员在为居民建立及 使用健康档案时，要符合《执业医师法》、《乡村医生从业管理条 例》等有关法律法规规定。基层医疗卫生机构应当建立居民健康档 案的调取、查阅、记录、存放等制度，明确居民健康档案管理相关 责任人，保证居民健康档案的方便使用和保管保存。各县级卫生行 政部门要落实好建立健康档案的机构、人员、经费和设施等保障措 施并加强对建立健康档案工作的监督管理。 居民健康档案一经建立，要为居民终身保存。要遵守档案安全制度 不得造成健康档案的损毁、丢失，不得擅自泄露健康档案中的居民 个人信息以及涉及居民健康的隐私信息。除法律规定必须出示或出 于保护居民健康目的，居民健康档案不得转让、出卖给其他人员或 机构，更不能用于商业目的。 城乡基层医疗卫生机构因故发生变更时，应当将所建立的居民健康 档案完整移交给县级卫生行政部门或承接延续其职能的机构管理。
项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性
病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记
录
4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接
诊记录、会诊记录、转诊记录等
同一居民健康档案的内容





首次建档 一般人群和老年人 个人基本情况、健康体检、医疗卫生服务记录 孕产妇 年度更新 增加孕产妇健康管理记录表 0～36个月儿童 增加0-36个月儿童健康管理记录表 动 态 0-6岁儿童 更 增加0～6岁儿童预防接种卡 新 慢性病、重性精神疾病患者 增加随访服务或健康管理记录表
卫生部关于规范城乡居民健康档 案管理的指导意见

（四）逐步建立电子健康档案信息系统。各地要 积极创造条件，根据卫生部《健康档案基本架构 与数据标准（试行）》（卫办发〔2009〕46 号）、《基于健康档案的区域卫生信息平台建设 指南（试行）》和相关服务规范的要求，逐步推 进建立标准化电子健康档案。鼓励以省或地级市 为单位研究开发相关信息系统。电子健康档案信 息系统要逐步与新型农村合作医疗、城镇职工和 居民基本医疗保险信息系统以及传染病报告、免 疫接种、妇幼保健和医院电子病例等信息系统互 联互通，实现信息资源共享，建立起以居民健康 档案为基础的区域卫生信息平台
传染病报告
疾病管理记录
高血压病例管理记录 糖尿病病例管理记录
医疗服务记录
门诊诊疗记录 住院诊疗记录
02、居民健康档案 管理工作流程
健康档案管理的总流 程
确 定 建 档 对 象
询问 分类
建立健康档案
归档 调用、更新 保管
发 放 居 民 信 息 卡
1.健康档案服务对象

卫生部12月3日发布《卫生部关于规范城乡居民健 康档案管理的指导意见》指出 建立城乡居民健康档案工作应当在县(市、区)卫 生行政部门的统一领导下由社区卫生服务中心、 社区卫生服务站和乡镇卫生院、村卫生室等城乡 基层医疗卫生机构具体负责 要突出重点、循序渐进，优先为老年人、慢性病 患者、孕产妇、0-3岁儿童等建立健康档案，逐 步扩展到全人群
卫生部关于规范城乡居民健康档案 管理的指导意见



（二）工作目标。到2009年底，按照国家统一建立居民 健康档案的要求，农村居民健康档案试点建档率达到5％， 城市地区居民健康档案建档率达到30％；到2011年，农 村达到30%，城市达到50%。到2020年，初步建立起覆 盖城乡居民的，符合基层实际的,统一、科学、规范的健 康档案建立、使用和管理制度。以健康档案为载体，更 好地为城乡居民提供连续、综合、适宜、经济的公共卫 生服务和基本医疗服务。 （三）基本原则。 ——政策引导、居民自愿。加强政策宣传，积极引导城 乡居民自愿参与建立健康档案工作。 ——突出重点、循序渐进。优先为老年人、慢性病患者、 孕产妇、0－3岁儿童等建立健康档案，逐步扩展到全人 群。
卫生部关于规范城乡居民健康档 案管理的指导意见
卫生部关于规范城乡居民健康档 案管理的指导意见

（二）有效使用健康档案。健康档案应当统一存放于城 乡基层医疗卫生机构。根据有关法律法规的规定，城乡 基层医疗卫生机构提供医疗卫生服务时，应当调取并查 阅居民健康档案，及时记录、补充和完善健康档案。要 做好健康档案的数据和相关资料的汇总、整理和分析等 信息统计工作，了解和掌握辖区内居民的健康动态变化 情况，并采取相应的适宜技术和措施，对发现的卫生问 题有针对性地开展健康教育、预防、保健、医疗和康复 等服务。以居民健康档案为平台，促进基层医疗卫生机 构转变服务模式，实现对城乡居民的健康管理。
完整健康档案的信息来源
基本内容
基本信息
问题摘要 服务记录
人口统计学特征信息 社会经济学特征信息 既往疾病史 教育特征信息 过敏史 儿童保健服务记录 婚姻特征信息 免疫接种史 出生医学登记 新生儿疾病筛查记录 职业特征信息 生育史 妇女保健服务记录 医疗保险特征信息 主要健康指标 婚前保健服务记录 亲属特征信息 健康危险因素 孕产期保健服务记录 建档信息 特殊疾病情况 疾病预防控制记录 ...... 免疫接种记录 .......