医院病人委托书范本个人

尊敬的医院领导：
您好！我是一名因病入住贵院的病人，在此，我因身体原因，特委托我的亲属（姓名、身份证号码：[请在此处填写]）为我办理相关医疗事宜。

现将有关事项明确如下：
一、委托事项
1. 授权我的亲属为我办理入院、出院手续；
2. 授权我的亲属在必要时为我进行手术；
3. 授权我的亲属同意医生根据我的病情进行治疗；
4. 授权我的亲属代为签署有关医疗文件；
5. 授权我的亲属代为处理与我的病情相关的其他事宜。

二、委托期限
自委托书签署之日起至我出院之日止。

三、授权范围
1. 在我病情危重时，授权我的亲属代为决定是否进行抢救；
2. 在我病情危重时，授权我的亲属代为决定是否使用或停止使用人工呼吸机等生命维持设备；
3. 在我病情危重时，授权我的亲属代为决定是否进行器官捐赠。

四、其他事项
1. 请贵院在收到本委托书后，按照委托事项和委托期限为我的亲属提供必要的帮助和支持；
2. 本委托书一式两份，我本人和我的亲属各执一份，具有同等法律效力；
3. 本委托书自签署之日起生效，如有纠纷，一切法律责任由我本人承担。

五、声明
1. 本委托书系我本人真实意愿，无任何强迫、欺诈等情形；
2. 本委托书内容系我本人亲自填写，字迹清晰，无任何修改痕迹；
3. 我本人已充分了解委托事项和委托期限，并对授权范围有明确认识。

特此委托！
病人（签名）：
身份证号码：
联系电话：
委托日期：年月日
注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

在办理相关事宜时，请务必到公证处进行公证，以确保其法律效力。