山东省护理文书书写规范2018 PPT
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护理文书书写规范ppt课件
11.患者出现疼痛应随时进行评估。描述数字评估为 几级或面容评估为几分，并将评估结果及处理措施 记录在护理记录单上。
二、体温单
(一)内容 1．楣栏：包括病区、姓名、年龄、性别、床
号、住院号、入院日期及页码。 2．一般项目栏：包括日期、住院天数、手术
后天数。 3．生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记栏
3．健康评估：包括既往病史、过敏史、 饮食、睡眠、大便、小便、自理能力、 肢体活动、带管情况、生命体征、意识 状态、皮肤完整性、压疮、视力、听力、 情绪、职业状态、家属状态等。
一、入院患者护理评估单
4．压疮危险因子评分表：包括意识状态、排 泄状态、活动能力、微循环状况、皮肤及皮下 脂肪、温度、肌力、药物、局部感觉及认知、 体重、危险度等。
5．坠床、跌倒危险因子评分表：包括年龄、 既往史、感觉、机能障碍、活动范围、认知、 排泄、药物、危险度等。
6．评估日期及签名。
一、入院患者护理评估单
(二)要求 1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。 2.入院患者护理评估填写要求无漏项，评估后
应在所选项目前的方格内以“√”表示。 3.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗
护理记录单上记录Βιβλιοθήκη 否通畅及其色、量。 8.皮肤有破损和（或）压疮时，应注明部位，详细情
况记入护理记录。 9.视力、听力有障碍应具体描述，如近视、远视、青
光眼、白内障等，如为特殊情况则如实注明，如： 昏迷、婴儿等。
一、入院患者护理评估单
10.对压疮及坠床、跌倒危险因子评估表逐项进行评 估。压疮危险因子评分表必须有评分才能判断有无 发生压疮的可能性；坠床、跌倒如果有危险因子存 在，则在相对应的项目内评分。病情发生变化时如 危重、手术患者应随时评估，并将分值及护理措施 记录在护理记录单上；不存在危险因子的项目用“/” 填写。
二、体温单
(一)内容 1．楣栏：包括病区、姓名、年龄、性别、床
号、住院号、入院日期及页码。 2．一般项目栏：包括日期、住院天数、手术
后天数。 3．生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记栏
3．健康评估：包括既往病史、过敏史、 饮食、睡眠、大便、小便、自理能力、 肢体活动、带管情况、生命体征、意识 状态、皮肤完整性、压疮、视力、听力、 情绪、职业状态、家属状态等。
一、入院患者护理评估单
4．压疮危险因子评分表：包括意识状态、排 泄状态、活动能力、微循环状况、皮肤及皮下 脂肪、温度、肌力、药物、局部感觉及认知、 体重、危险度等。
5．坠床、跌倒危险因子评分表：包括年龄、 既往史、感觉、机能障碍、活动范围、认知、 排泄、药物、危险度等。
6．评估日期及签名。
一、入院患者护理评估单
(二)要求 1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。 2.入院患者护理评估填写要求无漏项，评估后
应在所选项目前的方格内以“√”表示。 3.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗
护理记录单上记录Βιβλιοθήκη 否通畅及其色、量。 8.皮肤有破损和（或）压疮时，应注明部位，详细情
况记入护理记录。 9.视力、听力有障碍应具体描述，如近视、远视、青
光眼、白内障等，如为特殊情况则如实注明，如： 昏迷、婴儿等。
一、入院患者护理评估单
10.对压疮及坠床、跌倒危险因子评估表逐项进行评 估。压疮危险因子评分表必须有评分才能判断有无 发生压疮的可能性；坠床、跌倒如果有危险因子存 在，则在相对应的项目内评分。病情发生变化时如 危重、手术患者应随时评估，并将分值及护理措施 记录在护理记录单上；不存在危险因子的项目用“/” 填写。
护理文书书写规范及要求PPT课件
天。
③危重患者无发热者至少每日测量4次 （ 7-11-15-19）。
④一般患者无发热者每日测量1次（15）。
2、脉搏数据录入/曲线绘制
（1）脉搏以红“●”表示，相邻的脉搏以 红线相连。
（2）脉搏与体温重叠一点时，若系口温则 先画蓝“●”表示体温，再将红“○” 画于其外表示脉搏；若系肛温先画蓝 “○”表示体温，其内画红“●”表示 脉搏；若系腋温，则先画蓝“×”表示 体温，再将红“○”画于其外表示脉搏。
到月（如3112 岁，表示3岁零1月）。
2、血压、体重数据填写或录入：入院当日 应有血压、体重记录，每周至少记录1次 体重。因病情限制不能测量体重者，在体 重栏内填写“平车”或“卧床”。按医嘱 每日测量血压1次，或需每日多次测量血 压者，如已记录在护理记录单上，则可以 不记录在体温单上。儿科患儿5岁以上入 院当日测血压，5岁以下可以免测，其它 特殊情况按医嘱执行。
要求文字工整、字迹清晰、表述准确、语
句通顺、标点正确。书写过程中出现错字
时，应当用原色笔双线划在错字上并签名 (例：咳李嗽丽 ××× ；神志清楚李)丽，不得采用
刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
三、护理文书书写应当正确使用中文和医学 术语。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 记录时间用24小时制（例：8:10，14:05)。
3、呼吸数据录入/曲线绘制
（1）呼吸用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填 写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上 后下。
（2）辅助呼吸标识，在起始相应时间用蓝 色钢笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写 “呼吸机”，用“↑”标识开始，终止以 “↓”标识；呼吸机设定频率以数字表示， 用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻 两次呼吸上下交错填写，先上后下。
③危重患者无发热者至少每日测量4次 （ 7-11-15-19）。
④一般患者无发热者每日测量1次（15）。
2、脉搏数据录入/曲线绘制
（1）脉搏以红“●”表示，相邻的脉搏以 红线相连。
（2）脉搏与体温重叠一点时，若系口温则 先画蓝“●”表示体温，再将红“○” 画于其外表示脉搏；若系肛温先画蓝 “○”表示体温，其内画红“●”表示 脉搏；若系腋温，则先画蓝“×”表示 体温，再将红“○”画于其外表示脉搏。
到月（如3112 岁，表示3岁零1月）。
2、血压、体重数据填写或录入：入院当日 应有血压、体重记录，每周至少记录1次 体重。因病情限制不能测量体重者，在体 重栏内填写“平车”或“卧床”。按医嘱 每日测量血压1次，或需每日多次测量血 压者，如已记录在护理记录单上，则可以 不记录在体温单上。儿科患儿5岁以上入 院当日测血压，5岁以下可以免测，其它 特殊情况按医嘱执行。
要求文字工整、字迹清晰、表述准确、语
句通顺、标点正确。书写过程中出现错字
时，应当用原色笔双线划在错字上并签名 (例：咳李嗽丽 ××× ；神志清楚李)丽，不得采用
刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
三、护理文书书写应当正确使用中文和医学 术语。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 记录时间用24小时制（例：8:10，14:05)。
3、呼吸数据录入/曲线绘制
（1）呼吸用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填 写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上 后下。
（2）辅助呼吸标识，在起始相应时间用蓝 色钢笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写 “呼吸机”，用“↑”标识开始，终止以 “↓”标识；呼吸机设定频率以数字表示， 用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻 两次呼吸上下交错填写，先上后下。
护理文书书写规范PPT课件
38.5℃,22：00加测1次，22：00超过38.5℃,02：00加测1 次，体温正常3天后改每日1次。 c、监护病人q4h，每日记录六次（2－6－10－14－18－ 22）；病危病人至少每日4次（ 6－10－14－18）。
13
体温单书写要求
8、手术患者：术前1天晚18：00测体温、 脉搏、呼吸。 手术后患者体温、脉搏和呼吸每 日至少记录4次，3天后无异常变化改为 每日1次。
生命体征
吸氧
血
日 期
时 间
脉呼 体搏 吸 温次 次 ℃/ /
分分
血 压
m m H
氧 神饱 志和
度
％
通 升/ 畅分
入 水 量
ml
出 水 量
ml
g
病情观察及措施
28
护理记录细节规范
1、一级（非病危、病重）、二、三级护理病人 ①记入院评估（首次护理记录单） ②发生病情变化或意外情况时随时记录,(昏迷休
克、自杀、坠床等，随后医嘱病重或病危） ③临嘱中吸氧、口服药、检查、化验不再记录，
5、T、P曲线绘制。（温脉仪正确使用）
11
体温单书写要求
6、底栏填写，用蓝钢笔。 （入院时测身高、体重，不能测体重时 用“卧床”表示，手术前或根据医嘱病情测 量体重）
12
体温单书写要求
7、生命体征测量次数： a、新入院患者、转入患者正常体温Bid×3后改 qd； b、发热患者体温、脉搏和呼吸每日记录4次 (qid 06： 00－10：00－14：00－18：00) ，18：00体温超过
应具体到分钟。
26
护理记录单书写要求
5、按时测量生命体征。出入水量记录准确，并总结 （6:00—6:00）。
6、病情记录客观、真实、准确。医学术语、通用缩 写，简明扼要、重点突出，问题、措施、效果均准 确，病情观察记录体现专科特点，描述确切。
13
体温单书写要求
8、手术患者：术前1天晚18：00测体温、 脉搏、呼吸。 手术后患者体温、脉搏和呼吸每 日至少记录4次，3天后无异常变化改为 每日1次。
生命体征
吸氧
血
日 期
时 间
脉呼 体搏 吸 温次 次 ℃/ /
分分
血 压
m m H
氧 神饱 志和
度
％
通 升/ 畅分
入 水 量
ml
出 水 量
ml
g
病情观察及措施
28
护理记录细节规范
1、一级（非病危、病重）、二、三级护理病人 ①记入院评估（首次护理记录单） ②发生病情变化或意外情况时随时记录,(昏迷休
克、自杀、坠床等，随后医嘱病重或病危） ③临嘱中吸氧、口服药、检查、化验不再记录，
5、T、P曲线绘制。（温脉仪正确使用）
11
体温单书写要求
6、底栏填写，用蓝钢笔。 （入院时测身高、体重，不能测体重时 用“卧床”表示，手术前或根据医嘱病情测 量体重）
12
体温单书写要求
7、生命体征测量次数： a、新入院患者、转入患者正常体温Bid×3后改 qd； b、发热患者体温、脉搏和呼吸每日记录4次 (qid 06： 00－10：00－14：00－18：00) ，18：00体温超过
应具体到分钟。
26
护理记录单书写要求
5、按时测量生命体征。出入水量记录准确，并总结 （6:00—6:00）。
6、病情记录客观、真实、准确。医学术语、通用缩 写，简明扼要、重点突出，问题、措施、效果均准 确，病情观察记录体现专科特点，描述确切。
护理文书书写规范(包含电子护理文书)PPT课件
（1）.记录患者前一日24小时的大便次数， 于当日上午测量体温时询问，并记入当日的 大便次数栏内，用阿拉伯数字表示。 （2）.无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者 以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如： “3/E”表示灌肠后大便3次；“1 2/E”表示自 行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示 灌肠2次后大便4次。为避免遗漏，操作者及 时录入到体温单上。
护理文书书写原则
客观 真实
就是将病人所患疾病实实在在的反映出来 是把对病人的观察、护理措施用医学术语 描述，真实记录，杜绝伪造记录！！ 准确 指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误， 尤其是病人主诉 及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能 漏记，需保证记录的实效性。 完整 楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格 逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录 后签全名。
手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数 手术（分娩）当日为术日，术后次日为术 后第1天；在上注释栏选择“手术或分娩”； 电子体温单不会自动记录术后日期，需手 动录入，直至14日。 住院期间行第二次手术，则在手术当日填 写“手术2”，次日为手术后第一日，填写 “1/2”，以后依次填写至“14/2”日为止。
护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字 书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字， 如二级护理。
护理文书应当按照规定的内容 书写，书写人员应当签全名。
实习、进修、未注册护士书写的记录要 有有资质的带教护士审阅、修改并复签名 （带教老师姓名／学生姓名，保证签名及时， 杜绝代签字），依法执业！！修改用笔要与 书写用笔一致。 护士长定期要对护理文书进行审阅，用 红色笔修改和签名。
5、 “总入量、总出量”栏的书写规范：
护理文书书写规范ppt(完美版) (2)精选全文
007 文书与医疗纠纷的 防范
护理文书记录与医疗纠纷的防范
加强法律知识的学习，提高自我保护的意识。
1
加强责任心建设 6
2 规范护理记录单书写标准
妥善保管护理记录，严禁涂改 5
对策
3 加强医护交流，避免记录不符
4
加强护理文书质量管理
xxx
谢谢大家
主讲：xxx
它是护理工作的全面记录，是正确诊断、治疗和 护理的科学依据，体现了医院的医疗质量、护理 质量、管理水平和护士的业务素质，也是临床、 教学和科研的重要资料。
体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 护理记录单 手术护理记录 病室护理交班报告等
护理文书的重要性
1
医生调整治 疗方案的重 要依据
3Hale Waihona Puke 医疗事故鉴定 的重要证据；
定义：医嘱是医生诊查患者后，根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命令。
医嘱的内容
包括日期、时间、护理常 规、护理级别、饮食、体 位、药物（名称、剂量、 浓度、用法等），各种检 查，治疗，术前准备，医 师签名，护士签名等。
医嘱种类
长期医嘱
临时医嘱
备用医嘱
有效期在24小时以 上，医生注明停止 时间后失效。
2 医嘱单长期、临时文字医嘱及停止医嘱没有审核执行。
3
护理记录单在记录中有些护士对医学术语使用不规范，描述不准确，有些对 文字斟酌欠严谨。
4
病情记录针对性不强，不能反映病情变化。记录的重点应放在护理措施、健 康宣教方面。
目前存在的问题
5 采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。 6 手工签名不及时，漏签名，存在错别字和同音字，漏项（如诊断）。 7 出院病历未及时打印体温单及护理记录单。 8 患者信息登记不认真（如住院号错误、无身份证、出生日期错误等）。 9 入院评估单填写内容不完整，存在漏项。
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• （1）体温单应以表格的形式呈现。
• （2）体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或 碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹 清晰。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表 述，不书写计量单位。
• （3）在体温单 40～42℃之间的相应格内用红色 笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死 亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按 24 小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。
• （1）体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以 “×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表 示口温。
• （2）降温 30 分钟后测量的体温是以红圈“○”表 示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所 测体温应与降温前体温相连。
• （3）与上次测量记录的体温相比，体温骤然上升 （≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要进行复测， 在体温右上角用红笔划复测标号“v”。
• （2）记录时间应与实际执行时间一致，与 其他医疗文件内容一致，互相补充，不应 有矛盾。
• 2.客观、真实。
• （1）记录内容应描述患者的客观信息，护 理人员通过观察、交谈、体格检查获得的 信息，不应有主观的推测、判断，禁止伪 造。
• （2）记录内容应反映患者接受的真实照护， 包括健康教育和心理护理。
• （一）护理文书书写要求
• 1.清晰：护理文书书写应字迹工整，清晰可 辨。记录的内容简明扼要。
• 2.及时：为避免记忆错误或遗漏，应在事件 发生后及时记录，如果因各种原因未及时 记录，应由责任护士当班完成补记。
• 3.有序：护理文书应当根据事件发生的时间 顺序，进行客观记录。
• 4.规范：护理文书记录中应遵守以下书写规范。
• （4）体温单的每页第 1 日应填写年、月、 日，其余 6 天不填年、月，只填日。如在 本页当中跨越月或年度，则应填写月、日
• 或年、月、日。
• （5）体温单 34℃以下各栏目，用蓝黑或碳 素墨水笔填写。
• （6）住院天数：自入院当日开始计数，直 至出院。
（7）手术当日写 0，次日开始计数，连续填写 14 天。如在 14 天内又做手术，则第二次手术日数 作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例： 第一次手术 10 天又做第二次手术，即写 10（2）， 1/11，2/12，3/13，4/14，第一次手术写到 14 天 止。如在第一次、第二次手术 14 天内又做第三 次手术，则将第一次、第二次手术天数作为第三 次手术天数的分母进行填写。例：在第一次手术 第 12 天、第二次手术第 2 天又做第三次手术， 即写 2/12（3），1/3/13，2/4/14，……。体温单 换页后只记录最近一次手术天数，其他手术天数 可以不再记录。
• （8）患者因做特殊检查或其他原因而未测 量体温、脉搏、呼吸时，应补测并填入体 温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出
• 者，其外出期间，在体温单 40～42℃之间 的相应格内用红色笔纵式填写“不在”两 字，护士不测量和绘制体温、脉搏、呼吸， 返
• 院后的体温、脉搏与外出前不相连。
• （9）体温在 35℃（含 35℃）以下者，可 在 35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上 “不升”两字，不与相邻两次测量的体温 相连。
• （4）常规体温每日15:00测量1次。当日手 术患者7:00、19:00各加测 1 次；手术后 3 天内每天常规测量 2 次（7:00、15:00）。 新入院病人，即时测量体温 1 次，记录在 相应的时间栏内。
《山东省护理文书书写基本要求和格式 （2018 年修订版） 》
2018年09月20日
• 护理文书是护士在临床护理过程中，记录 患者信息和为患者提供护理照护的纸质或 电子文件。
• 一、基本要求 1、护理文书书写要求 2、护理文书内容要求
• 二、不同护理文书书写要求
1、体温单 2、医嘱单 3、入院护理评估记录 4、护理记录 5、手术清点记录单
线划掉，保持原记录清楚可辨，在出错的第一个字上方书 写正确内容并注明修改时间、修改人签名。不应采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 • （9）护理文书的每一页上均应有患者的识别信息，如姓 名、性别、科室、住院号/病案号等。
• （二）护理文书内容要求
• 1.准确。
• （1）记录内容的表述应清楚准确，不应使 用模糊不确定的描述，比如：“多饮水” 应记为“2 小时内饮水不少于 1000ml”。
• （1）护理文书应由医院注册护士按照规定的内容 书写，记录人应为所记录内容的执行人。
• （2）上级护理人员有审查修改下级护理人员所书 写护理文书的责任，实习护士、试用期护士、进 修护士书写的护理文书，应由本医院注册护士审 阅、修改、确认并共同签名，形式如下：老师/学 生。
• （3）纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/ 签字笔书写，不应使用铅笔或可涂擦笔。
大家应该也有点累了，稍作休息
大家有疑问的，可以询问和交
• 3.完整。
• （1）记录内容应体现患者病情变化和治疗 护理的动态变化过程。
• （2）记录内容应反映护理程序的全过程， 体现护理问题的解决思路和过程。
• 4.以病人为中心。
• 护理文书应体现以病人为中心的服务理念。 记录内容应体现患者病情变化、健康需求 及护士给予的照护等。
• （4）护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字，24 小 时制。
• （5）计量单位应采用中华人民共和国法定计量单位。 • （6）护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正
式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 • （7）护理文书记录应使用规范医学术语。 • （8）护理文书书写过程中出现错别字时，应用同色双横
• 5.突出中医护理特色。
• 中医护理文书记录内容应突出中医护理特 色用于记录患者体温、脉搏、呼吸及 其他情况，内容包括患者姓名、科室、入 院日期、住院病历号（或病案号）、手术 后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便 次数、出入液量、体重、住院周数等，有 条件的医院亦可将疼痛评估结果记入体温 单。主要由护士填写，住院期间体温单排 列在病历最前面。