病历书写质量规范与要求

病历书写质量规范与要求—
1、病历书写的意义
真实反映患者病情
反映医疗质量、学术水平和管理水平医疗、科研、教学和医院管理的基础资料.
判定法律责任的重要依据。

医疗保险付费的凭据.
2、病历书写应适应新形势：
医疗事故处理条例
执业医师法
关于民事诉讼证据的若干规定—-举证倒置。

新形势下，医疗机构应重新审视医疗文书表格.
3、病历书写注意事项
用蓝黑墨水书写.出现错字时，用双线划在出现错字时,用双线划在错字上，不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹。

用中文书写，使用规范用语。

无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。

内容真实完整，重点突出.
入院记录或住院病历应在病人入院24小时内完成.病人入院不到24小时内出院（或
死亡)，可书写24小时内入出院记录（或24小时内入院死亡记录）。

4、病历中必须由住院医师书写的有：
入院记录
首次病程记录
阶段小结
交接班记录
抢救记录
出院记录
死亡记录//死亡讨论记录……
由实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅和用红笔作必要的修改和补充，并签名，注明日期.
若修改内容较多，应将该记录重抄。

在病历中不得摹仿他人或代替他人签名.
5、病历首页的书写
实际住院天数
“算入不算出，或算出不算入"，住院不足24小时者，计为1天。

入院时情况
危：病人生命体征不平稳，须立即抢救。

重：急性发病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤。

一般：除危、重以外的其他情况.
住院病案中三级医师负责制的体现
正/副主任医师
主治医师
住院医师/进修医师/研究生实习医师
“科主任”栏签字者的条件
科主任
科主任指定的负责人.
手术、操作名称:指手术和非手术操作(诊断性和治疗性）名称
手术、操作编码：ICD-9-CM-3
6、入院记录书写要求（1)
由住院医师于病人入院后24小时内完成
一般项目填写齐全
主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断.
现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况.包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等。

既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全.
体格检查项目齐全
有专科或重点检查
诊疗计划：拟作的检查项目
初步治疗措施
初步诊断
7、住院病历中的几个“诊断”
病人入院，医师书写入院病历或住院病历时，应用“初步诊断”字样；病人出院时，诊断与入院时完全一致时，应在入院病历或住院病历相应格式中书写出院诊断；若病人出院时诊断与入院时不一致或不完全一致时，应书写修正诊断;若病人死亡,应书写死亡诊断，并注明日期
8、病程记录书写要求（1)
首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医师完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。

日常病程记录可由住院医师或实习医师书写。

病危患者根据病情随时书写，每天至少1次，记录时间具体到分钟;病重患者至少2天记录1次;病情稳定者至少3天记录1次；病情稳定的慢性病患者5天记录1次。

病程记录书写要求(2）
及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察.
记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。

记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿。

有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录。

9、对住院病人加强告知
入院须知（请假？）
委托授权书
特殊检查、治疗、手术同意书
医保病人特殊治疗、特殊用药同意书
病危通知书、死亡认定书
自动离院责任书
放弃抢救患者近亲属的意见及签名
10、三级查房记录书写要求
病程记录须及时准确的反映三级查房情况。

住院医师应详尽记录各级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由,如用药及更改用药的理由等。

11、主治医师查房记录书写要求（1）
首次查房记录时间要求：
病危者—入院后当天
病危者—入院后当天
病重者—入院后次日
一般病人—入院后24小时以内
遇节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房.
主治医师查房记录书写要求（2）
首次查房记录内容要求：
核实下级医师书写
病史有无补充
体征有无新发现
陈述诊断依据与鉴别诊断分析
提出下一步诊疗计划和具体医嘱
主治医师查房记录书写要求(3）
常规查房记录：
病危者至少每天一次
病重者每日一次或隔日一次
一般病人每周1～2次
12、正/副主任医师查房记录书写要求
诊断不明及危重疑难病例，必须有主任医师查房记录
三级甲等医院主任医师查房记录要求:
解决医疗疑难问题
有教学意识
体现当前国内外医学的进展
13抢救记录书写基本要求
病情变化情况
抢救时间及措施
参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、
在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求。

抢救记录时间具体到分钟
如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

14、阶段小结书写要求
长期住院病历应每月作一次病情阶段小结，对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由阶段小结格式同出院记录，只是将出院医嘱改成诊疗计划
交接班记录、转科记录均可代替阶段小结.
15与手术相关病历的书写要求
术前要有第一手术者查看病人的记录
术前要有麻醉师查看病人的记录
术前一天应有病程记录
术后当天的病程记录要立即完成，术后连续记录三天病程
应记录出院前一天手术病人的情况，包括症状、体征、术后伤口情况及有无引流管、拆线否、以及需要向病人及家属交代的内容。

手术记录由第一手术者亲自书写或由第一助手书写，第一术者应签名负责
16、出院记录书写要求（1）
由住院医师或实习医师于病人出院24小时内完成
一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、手术日期、出院日期。

主诉
入院时情况
（简要病史、主要的体格检查、辅助检查）
入院诊断
出院记录书写要求(2）
诊疗经过
出院诊断
出院医嘱
出院时需向病人交代的出院后注意事项:
如定期复查血象、监测血糖、在医师指导下逐量递减激素用量、随诊日期等。

出院时带药药名及用法
17常用医学术语及用语辨析
红斑狼疮肝脾未及神萎
患者体温正常COPD SLE（红斑狼疮）
继观继观病变慢支
心肺腹未见异常生命体征平稳蛛血
待上级医师查房青敏(－) 冠心病
诊疗计划:完善各项检查门诊随访
按计划完成预防接种
18检验单粘贴及标记的要求
按日期顺序粘贴并标记日期及检验项目
阳性报告用红笔标记
19、注意（时间、年龄、性别、用药及其剂量、方式等）一致性：
护理记录与医师记录、手术记录与麻醉记录等的相吻性。

20留院观察病历要求
有门、急诊病历记录
留观病程记录每24小时不得少于2次,急症、留观病程记录每24小时不得少于2次,急症、
危重病人随时记录
交接班、转院均应有病程记录
病人离开留院观察时,应记录去向
21、病历书写监管的总体要求：甲级病案率≥90%，且无丙级病案。

依据《四川省住院病历质量评分标准》》
病历质量分为三级：90分及以上为甲级；70-89.9 为乙级;69。

9分及以下为丙级。

22、处方书写基本要求
处方格式由三部分组成：前记、正文、后记
前记：
机构名称、处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊/住院号、科别或病室及床号、临床诊断、开具日期等
处方印刷用纸颜色规定：
麻醉药品淡红色
急诊处方淡黄色
儿科处方淡绿色
普通处方白色
处方字迹应清楚，如有涂改，必须在修改处签名并注明修改日期
处方一律用规范的中文或英文名称书写。

不得自行编制药品缩写或用代号
书写药品名称、剂量、规格、数量、用量、用法、要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等字句
年龄必须写实足年龄，婴幼儿应写日、月龄
药品名称以《中华人民共和国药典》或《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药名为准。

如无收载,可采用通用名或商品名。

药名简写或缩写必须为国内通用写法。

剂量和数量一律用阿拉伯数字书写并注明单位，剂量应使用公制单位.
剂型应加以说明。

片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位，注射剂以支、瓶为单位，应注明含量。

药物用法应写明皮下注射、肌肉注射、静脉注射、外用等，每次剂量及每日用药次数（可采用通用的拉丁文缩写形式）
需作敏试的药品应注明敏试要求。