前路ADS联合后路PRSS应用治疗重度僵硬脊柱侧弯

前路ADS联合后路PRSS应用治疗重度僵硬脊
柱侧弯
作者：庞晓东，叶启彬，匡正达，纪慧茹
【摘要】目的］研究前后路联合矫形治疗僵硬脊柱侧弯畸形。

［方法］男6例，女12例；年龄11～18岁，平均15.2岁，先天性胸腰段侧凸8例，胸段侧凸+胸腰段侧凸9例，其中Luque氏棒后路矫形后翻修1例。

均采用前路松解后，进行ADS（anterior derotation spondylodese,ADS）前路矫形，2周后再进行后路PRSS（plate rod system for scoliosis）矫形。

［结果］本组病例获得6个月～2年（平均18个月）随访，其矫形效果满意。

术前平均Cobb s角99.4°（70°～110°），术后平均Cobb s角42.4°（30°～64°），平均矫正率57.4％。

侧弯（冠状面畸形）矫正效果良好，平背或后凸畸形者与腰椎前凸术后基本达到正常的矢状重建。

无明显并发症。

仅内固定棒断裂1例。

［结论］前后路联合矫形治疗重度脊柱侧弯畸形可取得较好的矫正结果。

【关键词】脊柱侧弯；前路手术；后路手术； ADS； PRSS 自1998年7月～2006年1月共施行脊柱侧弯矫正术300余例，采用前ADS（anterior derotation spondylodese,ADS）装置和后路PRSS（plate rod system for scoliosis）联合矫正25例，其中18例获得6个月～2年随访，矫形效果满意，且侧弯角度无丢失，报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
男6例，女12例；年龄11～18岁，平均15.2岁。

胸腰段侧凸8例，胸段侧凸+胸腰段侧凸9例，胸段侧凸+胸腰段侧凸后路Luque 氏棒矫形后翻修1例。

术前主弯Cobb s角70°～110°，平均99.4°。

1.2 手术方法
1.2.1 ADS前路矫形〔1〕
取侧卧位，经胸切口处理胸段侧弯，肾切口处分离腰段侧弯，胸腰段侧弯行胸腹联合切口。

结扎椎体节段血管，显露椎体、椎间盘凸侧与前面，直到凹侧且能摸及对侧肋骨头。

切除椎间盘之纤维环、髓核与上下软骨板，严重侧弯松解时，需先切除肋骨小头以利松解切除后部纤维环及椎体终板软骨。

按各椎体不同程度的旋转，于其侧方中位或偏后置入椎体螺钉，横行经过椎体并以刚穿过对侧皮质为佳，将预弯之连接棒放入螺钉槽内即矫正了大部分椎体旋转畸形，后行在椎间隙植入小骨片再纵向加压矫正恻弯。

2周后行后路手术。

1.2.2 后路PRSS手术技术〔1〕
显露及放钩的位置同其他后路矫正手术方法。

钩从椎板下缘钩尖处朝上扎穿黄韧带，紧贴椎板内板滑入，嵌紧，拧入钉棒穿透椎板将钩固定在椎板上，然后用横位连接体将钉棒连接，形成上下固定点以连接板棍和圆棍，下端先插入横位连接体的圆孔并向下伸出一段，其长度约等于预计患儿身高还将增长长度的1／5。

将板棍上端椎横位连接体槽口内，用扣盖锁紧，此时板棍挤压顶椎部位棘突及椎板，产生强大的侧推矫正力，将预弯好胸后凸和腰前凸直径5.5 mm的圆棍放
置在侧弯凹侧，中间钩放置的选择如同上，在棘突凹侧（侧弯较轻且柔软时）或凹凸两侧（侧弯较重较僵硬时）置入钉钩，用活动中间横位连接体连接钉棒，连接体“L”型夹片分别连接在板棍和圆棍上，向两侧拧紧使板棍和圆棍靠拢夹挤棘突产生进一步侧弯矫正力，然后拧紧凹侧钉棒上的螺母向后提拉钉钩及与其相连的椎板，产生顶椎上下椎体的去旋转作用。

2 结果
经6个月～3年（平均18个月）随访，术前平均Cobb s角99.4°（70°～110°），术后平均Cobb s角42.5°（30°～64°），平均矫正率57.4％。

矫正率=（术前平均角-术后平均角）／术前平均角。

术后6个月～2年随访，矫形角度无丢失。

平背或后凸畸形者与腰椎前凸不足者术后基本达到正常的矢状重建。

未发生脊髓损伤、大出血、感染等严重并发症。

仅前路ADS内固定棒断裂1例。

典型病例：患者，女，12岁，胸腰段向右侧凸，术前Cobb s 角108°，术后30°，胸椎后凸术前40°，术后30°（图1～4）。

3 讨论
3.1 侧弯前后矫正的特点
不少作者认为僵硬的脊柱侧弯应先行前路松解，随之进行后路手术，以获得较好的矫形效果〔2〕，在此基础上，前路松解后随即进行椎体内固定和加压矫形的合理性是显而易见的。

前路矫形常获得更好的矫正效果，又能防止术后因椎体进一步生长发育而继发的“曲轴现象”及其所致晚发侧弯畸形加重。

在冠状面上，实行凸侧的各椎
体间逐一纵向加压，畸形的矫正力作用于椎体，侧弯的矫正率高，且无脊柱延长、脊髓受牵拉顾虑，在矢状面上，较易建立胸椎和腰椎的生理曲度，能较好的矫正胸段的平背或过度后凸与重建腰椎的正常前凸。

在水平面上，能真正矫正脊椎的旋转畸形，即所谓的去旋转〔3〕。

甚至能够同时矫正剃刀背畸形。

前路固定融合的节段常为5～6节，比常规后路固定融合的平均9个节段少，如在腰段，则可保留更多的下腰活动节段。

如果是僵硬侧弯或双重侧弯病例，联合前后路矫形固定，即围脊柱固定，使固定更牢固。

本组年龄较小，不强调完全植骨融合。

只是利用应用矫形后改变椎体终板的不对称应力，使患者在生长过程中自然矫正。

3.2 前路矫形的适应证
过去认为前路矫形只适用于腰段与胸腰段脊柱侧弯，不适用于T9以上的侧凸〔4〕。

但随着各种新型矫形内固定器的出现与技术改进，为了防止曲轴现象，在Riser征0～Ⅰ度的侧弯病例，宜首选前路矫正。

尤其僵硬的脊柱侧弯选择前路松解并进行前路ADS矫形内固定，有利于后路进一步矫正。

且经过随访侧弯角度无丢失。

3.3 并发症的防治
脊柱侧弯矫形术最严重的并发症是脊髓神经损伤。

常见的原因为脊髓牵拉伤、器械致伤等。

在前路手术中，无脊髓牵拉伤之虑，器械伤主要发生在椎体螺钉的置入过程中误入椎管所致，但只要弄清脊椎的旋转方向与程度，正确置钉可以避免损伤脊髓。

关于前路手术是否会引起脊髓缺血的问题一直有争议，作者近千例各种脊柱前路手
术均未发生脊髓缺血，表明结扎一侧多条节段血管不致于引起脊髓缺血。

3.4 后路矫正侧弯的必要性
重度脊柱侧弯，涉及椎体较多，单纯前路ADS仅能对主弯进行部分矫正，因此有必要对重度脊柱侧弯进行后路PRSS进一步矫正〔1〕。

PRSS的设计特点是：棍下端不固定，能随病儿脊柱生长而向上延伸，希望在矫正侧弯的同时允许矫正节段能继续纵向生长，从而防止患儿躯干短缩和预防“曲轴现象”。

【参考文献】
〔1〕叶启彬，王以朋，张嘉，等.不需植骨融合治疗生长中儿童脊柱侧弯的新装置［J］.临床骨科杂志,2004,7（1）：1 5.
〔2〕饶书城,主编.脊柱外科手术学［M］.第2版，北京：人民卫生出版社，1999,680.
〔3〕胡有谷，党耕町，唐天驷,主译（Keith H,Bridwell，Ronald L,Dewald,主编）脊柱外科学［M］.第2版,北京：人民卫生出版社，2000，572.
〔4〕周良安，陈之白，周可光.前路器械内固定手术矫治脊柱侧凸［J］.中国矫形外科杂志，1996，3（27）：106.。