医院感染控制规划(JCI评审版本)

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1.目的
预防和控制医院感染，提高医疗护理质量。

2.范围
是医院感染的控制指标，是全院工作人员共同实施，遵守的制度。

3.定义
医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

4.职责
4.1 院感委员会参照《医院感染管理委员会制度（职责部分）》
4.2感控办参照《医院感染管理科管理职责》
4.3 医院感染管理小组参照《医院感染管理小组职责》
5.标准
5.1 组织管理：不断完善医院管理三级监控网络的建设，落实三级网络的职责。

5.2 控制规划
5.3 法定报告传染病报告率100%，报告时限达标率100%。

5.4 医院感染病例监测控制目标：
5.4.1 医院感染漏报率0%；
5.4.2 全院医院感染率≤2%；
5.4.3 Ⅰ类切口手术部位感染率≤0.5%；
5.4.4 无菌手术切口甲级愈合率≥97%；
5.4.5 抗生素使用率≤60%；
5.4.6 医院感染暴发的监控措施见《医院感染暴发事件处置制度》和《医院感染暴
发流行预警机制》；
5.5 消毒灭菌效果监测控制目标
5.5.1 器械消毒灭菌合格率100%；
5.5.2.化学监测：使用中的消毒液（含氯消毒剂）浓度符合标准。

5.5.3 消毒、灭菌物品：
5.5.3.1 消毒物品染菌量≤20cfu/cm2，不得检出致病性微生物；
5.5.3.2灭菌物品不得检出任何微生物。

5.5.4 灭菌器
5.5.4.1压力蒸汽灭菌器（含快速压力蒸汽灭菌器）：每锅物理监测、包外和
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包内化学监测、每周生物监测合格；含植入物时必须进行生物监测。

5.5.4.2 灭菌后的内镜（如：阴道镜）不得检出任何微生物。

5.5.5环境卫生学监测：
5.5.
6.1环境分类：
5.5.
6.1.1Ⅱ类环境为非洁净手术室；产房；重症监护病区；新生儿室。

5.5.
6.1.2Ⅲ类环境为母婴同室；消毒供应中心的检查包装灭菌区和无
菌物品存放区。

5.5.
6.1.3Ⅳ类环境为普通门急诊及其检查、治疗（注射、换药等）室。

5.5.
6.2 各类环境空气、物体表面菌落总数卫生标准
环境类别
标准
空气
物体表面
（cfu∕㎝²）
Ⅱ类环境
符合GB 50333要求
≤4.0 (15 min)cfu∕皿
≤5.0
Ⅲ类环境≤4.0 (5min)cfu∕皿≤10.0
Ⅳ类环境≤4.0 (5min)cfu∕皿≤10.0
5.5.
6.3医务人员手
5.5.
6.3.1 卫生手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤10cfu∕㎝²。

5.5.
6.3.2 外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤5cfu∕㎝²
5.6 对上述监控指标每年回顾一次，重新进行按风险管理流程进行风险评估。

6.流程《医院感染管理体系（三级监控网络）》
7.表单(无)
8.相关文件
8.1《医院感染管理办法》
8.2《医院感染管理科（院感办）管理职责》
8.3《医院感染控制委员会制度》
8.4《医院感染管理小组职责》
8.5《医院消毒卫生标准（GB15982-2012）》
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说明：医院感染三级监控网络之间互相联系、沟通，医院感染控制委员会对医院感染管理问题进行决策，医院感控办、医院感染管理小组执行决策；感控办定期将监控结果向委员会报告及反馈至感染管理小组和相关员工；感染管理小组发现医院感染存在问题必须向感控办报告，或直接报告院感控制委员会。