_以痛为腧_经筋病证痛点机制探讨

“不通则痛”是认识疼痛的总原则，经筋痛点也 是因为局部涩滞，血运不畅吗？疼痛是在经脉具有传 导的功能状态下才能感觉到的，经脉完全不通，则不
* 首都医学科技发展基金（SF- 2009- Ⅲ- 06） 作者单位：中国中医科学院望京医院 100102 通信作者：赵勇，Tel：（010）84739968；E- mail：zhaoyong423@
经筋痛证多为现代医学所说的软组织损伤疼 痛，根据其疼痛的部位不同，其深在的解剖组织也不 同，主要有肌筋膜的骨骼附力点，如肩胛骨喙突尖、 肩胛骨内上角、肱骨内外上髁、腰椎棘突旁、横突；肌 肉韧带筋膜部位，如项韧带、腰背筋膜；腱鞘处，如屈 指肌腱鞘、肱二头肌长头鞘、内外踝；神经的筋膜出 口处，如枕大神经项筋膜出口处、颈部皮神经出口 处、四边孔、臀上皮神经、臀下皮神经、臀中皮神经等 筋膜出口处；经常受到挤压的脂肪组织如髌下脂肪 垫、跗骨窦等。
北京中医药 2011 年 9 月 第 30 卷 第 9 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，September，2011. Vol. 30,No.9
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点部位的微环境,发现急性触发点部位的缓激肽、降 钙素基因相关肽、P 物质、肿瘤坏死因子、白细胞介 素 - lB、5- 羟色胺、去甲肾上腺素的水平显著升高, pH 值显著降低，提示急性触发点存在代谢危机[19]。 能量代谢危机学说在形态学上表现为肌纤维收缩形 成的紧张性索条。这与临床中常见的经筋痛点多存 在筋结和索条状物质是一致的。 4.2 触发点的自发电位
内神经受到激惹有关。有学者对局部疼痛的患者进 行手术治疗，术中发现局部皮神经在穿出筋膜层处 受到痂囊或增厚筋膜的卡压[6]。董福慧教授对其进行 了系统的基础和临床研究，其认为颈肩腰背及四肢 关节分布的感觉神经由浅部进入深部必须穿过筋膜 及筋膜间隙，并且有些神经也要经过骨突、骨缝等狭 窄部位，这些软组织疼痛处多为其间神经受到卡压 的部位。当肌肉紧张或痉挛时，不但要牵动筋膜，而 且和筋膜间还要发生相对位移；另外筋膜和皮下组 织之间也要发生相对的位移。如果筋膜和肌肉、筋膜 和皮下组织之间因损伤或炎症而存在着粘连和瘢痕 化，或筋膜本身和感觉神经粘连，则这种相对的位移 就可以刺激或压迫感觉神经，从而引起疼痛[7]。
能传导痛觉信息，也就无所谓疼痛。经筋病“以筋为 阴阳气之所资，中无有空，不得通于阴阳之气上下往 来……”[3]。《灵枢·卫气失常第五十九》曰：“筋部无阴 无阳，无左无右，候病所在”。可见经筋是“中无有空” “无阴无阳”，其不运行气血，则经筋的疼痛也就不能 依气血、循经脉上达于人之“脑”，即中医学所说的 “神”不能有所感知。《灵枢·刺节真邪》“一经上实下 虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通”。经 筋中无有孔，不通行气血，所以它与气血运行无直接 关系。但是，经脉伏行于分肉之间，分肉及经筋的损 伤则易形成“横络”，横络卡压，其自然要间接影响经 脉的畅通，阻碍气血的运行，从而导致疼痛。经筋痛 点应该说是经筋损伤后继之发生的经脉不畅[4]。所以 解除此横络卡压是解决经脉不通，治疗经筋痛证的 前提和关键。 2 经筋痛点的解剖学基础
经筋在循行途中分别或重复“结”“聚”于四肢关 节部和肌肉丰厚之处，如踝、膝、髀、臀、腕、肘、肩、腋 等。肌肉收缩牵拉关节而运动，其着力点正在肌腱、 韧带与骨的结合部，即经筋“结”“聚”之处。对同一块 肌肉而言，肌腱的弹性、伸展性及容积比肌肉要小， 因此当二者载荷相同时，其内部所承受的应力是完 全不同的，一般说来，肌腱所承受的应力要比肌肉大 得多。所以当关节活动时，附着于骨骼两端的肌腱由 于应力较大便成为了整块肌肉的应力集中点[17]。肌 肉、肌腱长期受力容易导致局部组织劳损，其应力集 中点的劳损为最重，劳损则产生疼痛，疼痛则又影响 到机体防御功能，产生肌肉痉挛，导致受累区域供血 减少或呈缺血状态，以致恶性循环而诱发肌肉软组织 病变。此类疾病患者痛点大多在应力集中之处，是肌 腱、韧带与骨的结合部，也是经筋的“结“”聚”点[16]。 4 经筋痛点的病生理学说 4.1 能量危机学说
4.3 肌组织疤痕纤维化学说 在 20 世纪, 德国科学家发现肌肉中有瘢痕组
织，因此认为肌筋膜激痛点条索或硬结为疤痕组织 纤维化所造成。这与我国的针刀医学理论有极为相 似的地方。人体软组织损伤性疾病的病理因素是粘 连、瘢痕、挛缩和堵塞。软组织损伤破坏后机体在修 复过程中产生了软组织的粘连，当损伤较严重、软组 织愈合后就形成瘢痕。软组织损伤后大多因自我保 护机制处于收缩状态，当完成自我修复后，该组织就 会变短，产生了挛缩，人体软组织损伤后往往伴随着 血管、肌肉纤维等的撕裂、出血、体液潴留，在修复过 程中产生瘀血及软组织的纤维化，堵塞了人体正常 的气血运行通道，而这又是新的病理产物，根据中医 不通则痛的理论，所以局部产生了疼痛。针刀的治疗 正是基于这种理论，以痛点为作用点，而且疗效显著
经筋病候出自于《灵枢·经筋》篇，其主证多是痛 证，《灵枢·经筋》中明确指出痛者占 83.33%。经筋痛 证的病因可以是经筋受到风、寒、湿邪侵袭，也可以 是慢性劳损，两者均可导致“筋痹”，即经筋痛证。《内 经》云“：经脉流行不止，环周不行，寒气入经而稽迟， 泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故 卒然而痛”。当外邪尤其是寒邪侵袭时，经脉气血循 行则迟滞，凝涩而不畅行，经脉凝涩而血少，脉气流 止而不通，不通则痛。《临证指南医案》指出“: 积伤入 络，气血皆瘀，则流行失司，所谓痛则不通也”。当人 体受到创伤打击以及慢性劳损后，血脉受伤，则引起 络破血溢，血瘀气滞，则经脉不通，不通则痛。
近代病理解剖学证实了受压神经的脱髓鞘区是 引起自发性疼痛的信息源，无感觉神经纤维的存在 就无疼痛的表现, 即感觉神经纤维或皮神经是疼痛 存在的物质基础[5]。经筋的局部痛点也必然和软组织
Hale Waihona Puke ·676·北京中医药 2011 年 9 月 第 30 卷 第 9 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，September，2011. Vol. 30,No.9
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·学术探讨·
“以痛为腧”经筋病证痛点机制探讨
秦伟凯 赵 勇 张 宽
【摘要】 经筋是经络系统的重要组成部分，依据《灵枢》的记载“，以痛为腧”指以经筋病证的痛点作为治疗部位。从中医传统 理论、解剖学基础、软组织力学以及病生理相关学说等方面对经筋痛点的疼痛机制进行分析和探讨。通过深入研究，加深对中医 经筋 " 以痛为腧 " 的认识，为软组织疼痛的治疗提供理论支持，以拓宽软组织疼痛的治疗前景。
经筋痛点主要涉及肌肉、筋膜等软组织，这些 软组织在力学特性上具有应变滞后、应力松弛、蠕 变、各向异性和非线性的应力- 应变关系，在肌肉收 缩之中和静止状态中都会产生张力[12]。静息时的张 力对临床显得尤为重要，其是引起疼痛的常见物理 因素，张力作用于神经有两种形式，即牵拉力和压力 [13]。在病理状态下，肌肉的张力异常增大，会对周围 组织，如神经、血管等产生牵伸、压迫，继发一系列的 病理变化，最终导致软组织张力性疼痛。有学者对颈 部疼痛患者的局部痛点进行软组织张力测试，认为 软组织张力可以用来诊断局部的痛点，能准确鉴别 颈痛痛点与正常组织。这也反映了痛点处的软组织 张力和正常部位是不同的[14]。铍针治疗皮神经卡压 综合征前后测量局部痛点的软组织张力发现，治疗 后痛点消失，其软组织张力也下降，说明痛点部位的 软组织张力是增高的[15]。
【关键词】 经筋痛点；解剖；软组织力学；机制；中医药疗法
十二经筋是十二经脉之气血濡养筋肉骨节的体 系,是附属于十二经脉的筋膜系统, 有“筋与脉并为 系”之说。《灵枢·经筋》中对经筋理论进行了系统的 论述。经筋主要包括肌肉、韧带、肌腱、筋膜、关节囊 以及部分神经、血管等结构[1]。经筋病候以痛证为多， 治疗时反复提到“燔针劫刺，以知为数，以痛为腧”。 现在许多学者把通过循切按压找到的压痛点、激痛 点、扳机点以及机体的反应点等等，无论是局部的还 是远端的，都归结到以痛为腧的概念和范畴中[2]。笔 者从中医传统理论、解剖学基础、软组织力学及病生 理等方面对经筋痛点的疼痛机制探讨如下。 1 经筋痛点的传统理论
1993 年 Dr Hubbard 和 Berkoff 提出了该假说, 他们于斜方肌上部“激痛点”处肌电图发现有自主的 电位活动, 激痛点很小区域内的这种电位活动是一 部分持续性低电位和偶发开始为负值的双相高电 位。基于一个“激痛点”部位可有数个这种电位活动 点，Dr Hubbard 和 Berkoff 认为电位是由于不正常兴 奋的交感神经刺激肌梭内的纤维收缩所致, 这也是 发生病变的原因。该学说解释了存有痛点的患者除 有传导痛以外，还有自主神经反应症状的现象。但是 Simons 认为这种低电压的电活动更似终板电位，而 非动作电位，是由于乙酰胆碱的过度释放，引发终板 区域肌纤维痉挛并逐渐造成肌纤维挛缩成小点或紧 张带而产生的[20]。Simons 还发现这种终板电位只存 在于活化的触发点区域，在正常组织或非触发点位 置并不出现，因此提出了这种终板电位与活化的触 发点存在高度相关性[21]。陈信水等认为 Dr Hubbard 进行肌电图检查使用的银针很难穿入肌梭被膜,因此 记录的电位是否为肌梭电位值得存疑, 并且对于一个 肌梭的异常是否能够导致多处病灶也难令人信服[22]。
根据经筋痛点所在的部位不同，其解剖基础也 不同。肩胛部疼痛，其痛点部位在冈下窝中央，压痛 由冈下肌筋膜痛引起；肩胛骨腋缘中段压痛，由小圆 肌筋膜痛引起；肩胛骨腋缘下段压痛，由大圆肌筋膜 痛引起[8]。腰背肌筋膜炎患者疼痛部位的肌筋膜组织 变紧、增厚失去弹性，引起疼痛[9]，并且腰背压痛点所 在部位常常是肌肉的起止点、筋膜受应力牵拉比较 集中处、感觉神经穿出筋膜的部位等等[10]。许多学者 称肌腱止点的疼痛为肌腱末端病，发现疼痛部位的 肌腱及其附属结构如腱围、滑囊、软骨垫以及脂肪垫 等产生了退行性改变[11]。 3 经筋痛点的软组织力学