27例踝关节旋前外旋Ⅲ~Ⅳ度骨折的外科治疗观察

27例踝关节旋前外旋Ⅲ~Ⅳ度骨折的外科治疗观察
李左安;张旭鸣;庄颖峰
【摘要】目的:探讨踝关节旋前外旋型Ⅲ~Ⅳ度骨折的手术治疗效果.方法:回顾性分析2009-2016年笔者所在科采用手术治疗的27例旋前外旋踝关节损伤的临床特点及治疗效果,全部病例均采用切开复位内固定手术.结果:所有的27例病例均得到随访,随访时间12~16个月,平均13.9个月.按照踝关节Baird-Jackson评分标准,术后优22例,良4例,中1例.结论:踝关节旋前外旋Ⅲ~Ⅳ度损伤有明显的手术适应证,通过外科手术进行解剖复位及坚强的内固定可取得满意的疗效.
【期刊名称】《中外医学研究》
【年(卷),期】2017(015)033
【总页数】3页(P19-21)
【关键词】踝关节;骨折;外科手术
【作者】李左安;张旭鸣;庄颖峰
【作者单位】福建医科大学省立临床医学院福建省立医院福建福州 350001;福建医科大学省立临床医学院福建省立医院福建福州 350001;福建医科大学省立临床医学院福建省立医院福建福州 350001
【正文语种】中文
踝关节骨折是骨科临床最常见的骨折之一，踝关节骨折的众多分型中，Lauge-Hansen分型是应用最广泛的分型之一，其中旋前外旋型骨折是踝关节骨折中最复杂的骨折，容易漏诊，可能伴随三角韧带损伤、下胫腓联合前后韧带损伤、下胫腓
联合损伤、后踝骨折等问题。

因此，本文回顾性分析笔者所在科室2009年9月-2016年8月行切开复位内固定术的27例踝关节旋前外旋Ⅲ~Ⅳ度骨折患者的临
床资料，就骨折损伤机制、手术时机、手术疗效等进行初步探讨，以期为临床诊疗提供支持，现报告如下。

本组病例收集于2009-2016年笔者所在科的住院病例，共27例踝关节骨折患者，均为单侧踝关节旋前外旋Ⅲ~Ⅳ度的骨折，其中男22例，女5例；年龄19~55岁，平均35.5岁；左侧踝关节12例，右侧踝关节15例；滑倒扭伤13例，踢球
受伤5例，交通事故伤9例。

根据患者术前X线及踝关节CT检查资料予以全部
27例分型归类，按Danis-Weber分型：A型0例，B型0例，C型27例；Lauge-Hansen分型：Ⅰ度和Ⅱ度损伤0例，Ⅲ度损伤9例，Ⅳ度损伤18例。

纳入标准：踝关节骨折一般是急诊入院，急诊行踝关节X光正侧位片检查，分析
其受伤机制后，符合踝关节骨折的Lauge-Hansen分型中的旋前外旋型损伤
Ⅲ~Ⅳ度的，纳入本临床研究组。

排除标准：开放性踝关节骨折；陈旧性踝关节骨折(骨折超过3周)；多发伤合并踝关节骨折；合并严重内科疾病的踝关节骨折。

入院后完善入院常规检查以及术前各项检查，完善影像学检查，予以对症、消肿等治疗，石膏托固定，抬高患肢以利于消肿。

其中影像学检查主要包括：胫腓骨全长正侧位片，尤其是踝关节CT平扫+三维重建，必要时予以行踝关节磁共振检查，
全面评估踝关节损伤的具体骨折位置以及骨折块形态，特别是评估踝关节韧带的损伤情况，以利于拟定精确术前计划。

麻醉方案采取气管插管全麻或者腰硬联合麻醉。

手术体位取俯卧位或者仰卧位均可，如果后踝骨折块较为复杂，则取俯卧位，有利于后踝关骨块的暴露、复位及固定手术。

患侧下肢常规消毒铺巾。

具体手术步骤：(1)内踝取弧形切口，先探查内踝及三角韧带，若三角韧带断裂，先预留缝线，暂
时不打结。

(2)取踝关节后外侧入路，探查腓骨骨折有无旋转、短缩等移位，予以
复位后行钢板内固定术，恢复腓骨的解剖对位。

(3)用HOOK试验探查下胫腓联合
情况，若下胫腓联合分离，取皮质骨螺钉予以固定下胫腓联合，若腓骨骨折线较低，下胫腓螺钉则从腓骨钢板上打入。

(4)后踝骨折在冠状面若有超过25%，并有超过
2 mm移位者予以钢板或螺钉固定。

(5)空心拉力钉固定内踝或者打结预留的风险
修复三角韧带；术中C臂机透视检查骨折复位后的对位对线情况，注意术野内重
要血管、神经、肌腱的保护，尽量保护骨膜，尽量保留骨折块上的软组织以期保留骨折块的血供；各伤口均用可吸收线缝合，未置引流管。

术后予以对症治疗，必要时予以消肿治疗，循序渐进功能锻炼。

术后12周局麻下拆除下胫腓螺钉。

术后复查X线片观察骨折复位、愈合情况，下胫腓联合位置情况，内固定物位置
等情况。

采用Baird-Jackson踝关节功能评定标准判定手术疗效：0~100分，包括：X线片结果(25分)、疼痛(15分)、行走能力(15分)、关节稳定性(15分)、跑
步能力(10分)、工作能力(10分)、踝关节运动(10分)。

96~100分为优秀，
91~95分为良，81~90为中，≤80分为差。

27例患者术后都得到随访，随访时间12~16个月，平均13.9个月。

术后1例发生手术伤口红肿，愈合不良，对症治疗后伤口2级愈合，其余26例手术伤口均1级愈合。

术后X证实，骨折均已得到解剖复位，内固定位置正常，下胫腓联合关
系正常。

术后踝关节主动、被动运动正常。

末次随访Baird-Jackson评分
83~100分，平均(95.86±3.68)分，其中优22例，良4例，中1例。

患者，男，35岁，因右踝外伤疼痛、活动受限3 h，体检：右踝关节肿胀，活动
受限。

影像资料显示：踝关节内侧间隙增宽，下胫骨腓联合分离，腓骨中段骨折，骨折线长斜行，腓骨骨折线走行为后下至前上，后踝撕脱骨折，符合旋前外旋Ⅳ度骨折表现。

急诊右踝关节正侧位片显示：下胫腓联合间隙增宽，内踝尖细增宽；后踝骨折，见图1。

入院后胫腓骨正位片显示：腓骨中段长斜行骨折，骨折端移位Danis-Weber分型C型，见图2。

术后胫腓骨、踝关节正位片显示：腓骨骨折恢
复解剖对位对线，下胫腓联合间隙及内踝间隙恢复正常，各内固定位置良好，见图
3。

术前踝关节CT平扫显示：下胫腓联合分离；术后踝关节CT平扫显示：下胫腓联合螺钉固定后关节间隙复位，见图4。

末次随访Baird-Jackson评分97分。

踝关节是人体负重最大的关节，治疗不当容易出现创伤性关节炎，甚至出现严重后果。

踝关节骨折后一般要注意软组织肿胀的情况，待到软组织消肿，皮肤出现皱褶后再行手术治疗。

本组27例病例全部采用手术治疗，步骤如下：先探查内踝及三角韧带，三角韧带损伤者预留缝线暂不打结，再行外踝的切开复位内固定术；如果是Lauge-Hansen Ⅳ度损伤，后踝骨折笔者建议在复位固定外踝的基础上再行手术治疗，因为后踝多为下胫腓后韧带的撕脱骨折，复位外踝的同时，因为下胫腓后韧带的牵拉作用，后踝基本复位；透视见踝穴解剖结构正常后做HOOK试验，阳性者予以下胫腓螺钉固定；最后在复位固定内踝及修复三角韧带。

下胫腓联合问题：临床中约有13%的踝关节骨折病例伴随下胫腓联合韧带损伤，其中需要外科手术治疗的比例约20%[1-3]。

下胫腓韧带损伤后如果没有行正确及时治疗，可能导致踝关节不稳，造成创伤性关节炎，因此早期判断踝关节骨折是否伴随下胫腓联合损伤以及正确治疗就显得极其关键[4]。

下胫腓损伤治疗的固定方式上，俞光荣等[5]认为螺钉固定目前仍是主流，弹性固定的缺点是抗剪切力的不足，所以在高位腓骨骨折合并下胫腓损伤的病例，弹性固定就显得不合适，但弹性固定的优势在于能保留下胫腓联合的正常生理微动功能，允许早期活动，避免螺钉的断裂，且不用取出。

本组病例下胫腓联合损伤者(依据术中HOOK试验，阳性者予以手术治疗)全部采用螺钉固定。

手术要点是：(1)复位外踝的解剖关系，特别是腓骨的短缩和旋转移位；(2)下胫腓螺钉一般于胫骨腓切迹上缘水平，并且以腓骨朝胫骨的前内侧约25°~30°方向打入。

术后复查CT下胫腓联合复位满意。

本组病例术后患肢可主动活动锻炼踝关节，但12周内不可负重，以防下胫腓螺钉断裂，术后12周在局麻下取出下胫腓螺钉，尚未见螺钉断裂情况出现。

三角韧带问题：传统观念认为，三角韧带损伤可行保守治疗，愈合踝关节功能好，
但随着进一步研究发现，重新认识并重视三角韧带的功能，手术修复三角韧带功能的呼声越来越高。

三角韧带的解剖功能研究中，目前较为被接受的观点是：深层三角韧带对踝关节的稳定作用大于浅层，浅层主要作用是防止距骨过度外展倾斜，深层主要作用是限制距骨过度外旋[6-7]。

张程等[8]研究发现，三角韧带深层损伤或者韧带断端嵌入踝关节内时，保守治疗会引起踝关节不稳定或者断端挛缩延迟愈合等，应该及时探查三角韧带并修复。

苏琰等[9]主张，针对运动员等对功能要求高、希望尽快恢复的患者，建议手术治疗。

王海鹏等[10]回顾分析11例因踝关节骨折
的三角韧带损伤后总结：修复三角韧带有利于维持踝关节的稳定性和早期功能锻炼，能够取得令人满意的治疗效果。

本组病例中，三角韧带止点撕脱者予以锚钉修复，单纯断裂者予以缝合，术后予以支具固定4周。

修复三角韧带后内侧稳定性良好。

腓骨骨折问题：旋前外旋型骨折骨折，踝关节在旋前位上，距骨旋后暴力撞击腓骨，腓骨中下段、甚至在高位易出现螺旋形骨折，骨折端很可能出现短缩和旋转移位，并出现腓骨骨折线远端的骨间膜损伤，影响踝关节的稳定性。

腓骨短缩可引起踝穴的增宽，导致踝关节的不稳定、创伤性关节炎，腓骨短缩2 mm、外移5 mm或
者外旋5°，可导致踝关节的应力出现明显异常[11]。

因此笔者认为旋前外旋损伤
的腓骨骨折有明显的手术指征，需通过手术来恢复腓骨的对位、对线，通过手术来恢复腓骨的长度和轴线。

该组病例通过重建板恢复腓骨的解剖位置，效果良好。

后踝骨折问题：外旋暴力损伤导致后踝骨折的机制为：距骨外旋挤压外踝，当暴力传导至下胫腓后韧带时出现下胫腓后韧带损伤，部分下胫腓后韧带损伤患者可表现为下胫腓后韧带附着点，即后踝的撕脱骨折。

目前后踝的手术指征大多参考Xu等[12]的建议，后踝骨折块在矢状位的胫骨远端关节面上超过25%，关节面移位超
过2 cm时，需要开放手术复位。

但由于该手术指征未整体考虑踝关节其余部位的损伤因素，因此很多学者并未严格遵守该手术指征[13]，笔者认为后踝骨折的手术指征应该综合考虑后踝骨折块大小、闭合复位的效果、下胫腓联合是否损伤及闭合
复位后是否存在胫距关节半脱位等因素[14]。

踝关节旋后外旋型骨折出现后踝骨折时代表踝关节为Ⅳ度骨折，骨折采用螺钉固定或者钢板固定均可，Erdem等[15]认为，采用螺钉技术与接骨板技术两种不同的方案治疗后踝骨折，均可获得相同的良好疗效。

综上所述，踝关节旋前外旋Ⅲ~Ⅳ度损伤是踝关节严重的骨折伴随韧带损伤，为不稳定关节骨折，有明显手术指征，应掌握好手术时机，积极行手术治疗恢复解剖结构，并予以坚强内固定，以有利于踝关节的早期功能锻炼。

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