超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞中针尖与神经的半数有效距离

超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞中针尖与神经的半数有效距离傅志海;孟根其其格;种皓;周雁;王庚
【摘要】目的测定超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞中针尖与神经的半数有效距离.方法选择2015年4月至2015年8月于北京积水潭医院骨科行手或前臂手术,共有30例患者纳入本研究,所有患者均于超声引导下锁骨上臂丛神经两点阻滞下行手术治疗.采用序贯法进行试验,以32ml 0.5%罗哌卡因为总量,第1例患者的起始距离为2mm,距离分级为2mm.注药45min内评估感觉和运动阻滞情况,感觉阻滞评估标准为:正常感觉=0(阻滞失败),感觉下降=1(部分阻滞),感觉缺失=2(完全阻滞).运动阻滞评估标准为:肌力正常=0(阻滞失败),对比对侧上肢肌力下降=1(部分阻滞),肌力完全丧失=2(完全阻滞).感觉阻滞判定为2,运动阻滞为0、1、2,阻滞效果很好,无需静脉追加舒芬太尼者判定有效.若判定有效后下一例患者则采用低一级的距离;若判定无效后下一例则采用高一级的距离.使用社会科学统计软件Probit计算半数有效距离(MED50)及其95%可信区间(95%CI).阻滞失败者改为喉罩全身麻醉.结果超声引导下罗哌卡因臂丛神经阻滞中针尖与神经之间的MED50为2.8mm,其
95%CI为3.9-1.7mm.结论超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞中针尖与神经的半数有效距离为2.8mm.
【期刊名称】《江西医药》
【年(卷),期】2017(052)007
【总页数】4页(P611-614)
【关键词】臂丛;超声;针尖与神经的半数有效距离;二点注射
【作者】傅志海;孟根其其格;种皓;周雁;王庚
【作者单位】福建省厦门市第三医院麻醉科,厦门 361100;北京积水潭医院麻醉科,北京 100035;北京积水潭医院麻醉科,北京 100035;北京积水潭医院麻醉科,北京100035;北京积水潭医院麻醉科,北京 100035
【正文语种】中文
【中图分类】R614
超声技术在麻醉领域的使用日益增多[1，2]，超声引导下神经阻滞成为一项基本的临床操作。

超声引导技术可以使穿刺针针尖无限地接近神经，甚至于神经内注射[3，4]。

然而，不管是在超声引导还是神经刺激器引导下，神经阻滞后的神经感觉异常依然时有发生。

神经阻滞后的神经损伤机制原因多种多样，穿刺针针尖对神经干的机械因素只是其中之一[5，6]。

在超声引导下臂丛神经阻滞过程中，穿刺针针尖与神经之间的多少距离是合适的？一直存在争议[3，7-9]。

本研究旨在测定超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞中针尖与神经之间的半数有效距离，为临床应用提供参考。

1.1 临床资料经北京积水潭医院医学伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。

选择2015年4月至2015年8月于北京积水潭医院骨科行手或前臂手术，共有患者30例纳入本研究，ASAⅠ-Ⅱ级，年龄18-60岁，体重指数21.7-26.9㎏/m2。

有下列病史患者除外：⑴凝血功能不良病史；⑵现锁骨上区域有感染；⑶术前有上肢外周神经损伤；⑷神志不清病史；⑸5年以上糖尿病病史；⑹长期使用阿片类药物病史。

1.2 方法纳入研究的患者术前未使用镇痛、镇静药物，入手术室后乳酸林格氏液300ml/h静脉滴注，3L/min的Venturi面罩吸氧，同时监测SpO2、ECG及BP，神经阻滞操作10min前静脉注射舒芬太尼0.05μg/kg和咪达唑仑0.02mg/kg。

患者采取仰卧位，双上肢平放在身体旁，头部偏向对侧60°左右，超声定位使用
M-Turbo二维便携式超声仪（Sonosite公司，美国），超声探头型号：高频线阵，
超声探头频率为6-13MHz。

皮肤消毒铺无菌巾后，将无菌薄膜包裹的超声探头放置于锁骨上区域，通过活动超声探头，扫描到清晰的锁骨下动脉、臂丛神经、第一肋骨及胸膜等声像图，保持臂丛神经位于图像中央。

在超声探头外侧0.5cm左右，用21G穿刺针(Stimuplex；贝朗医药公司，德国)以平面内进针技术由外侧向内侧进针。

第一点为锁骨下动脉外侧，臂丛神经与第一肋交界处A（图1）；第二点为臂丛神经最上缘与中斜角肌交界处B（图1），第一点注射时将穿刺针的斜面转向头侧，使局麻药向头侧扩散；第二点注射时则将穿刺针的斜面转向尾侧，使局麻药向尾侧扩散形成包饶。

神经阻滞操作由接受超声培训的麻醉医师实施，结果评判由另一名未知情的麻醉医师来实施。

采用序贯法进行试验，以0.5%盐酸罗哌卡因注射液(产品批号：NAKR，AstraZeneca公司)32ml为总量，第1例患者的起始距离为2mm，距离分级为
2mm。

注药45min内评估感觉和运动阻滞情况，感觉阻滞评估标准为：正常感觉=0（阻滞失败），感觉下降=1（部分阻滞），感觉缺失=2（完全阻滞）。

运动阻滞评估标准为：肌力正常=0（阻滞失败），对比对侧上肢肌力下降=1（部分阻滞），肌力完全丧失= 2（完全阻滞）。

感觉阻滞判定为2，运动阻滞为0、1、2，阻滞效果很好，无需静脉追加舒芬太尼者判定有效。

若判定有效后下一例患者则采用低一级的距离；若判定无效后下一例则采用高一级的距离。

使用社会科学统计软件Probit法计算半数有效距离（MED50）及其95%可信区间（95%CI）。

阻滞
失败者改为喉罩全身麻醉。

1.3 统计方法应用社会科学统计软件（版本：13. 0）进行处理，计量资料用（x±s）表示，患者一般资料和手术部位应用单因素方差分析比较。

记录各种不同距离下有效阻滞与未有效阻滞的例数，使用社会科学统计软件Probit计算超声引导下锁骨
上臂丛神经阻滞中针尖与神经之间的半数有效距离（MED50）及其95%可信区间（CI）。

神经阻滞有效与神经阻滞无效的患者在一般情况和手术部位比较差异均无统计学意义(P>0. 05)，见表1。

进入研究的患者中15例神经阻滞有效，15例患者神经阻
滞无效，见图2。

30例患者具体的运动和感觉阻滞情况见表2。

无刺破血管和局
麻药中毒发生，超声引导下罗哌卡因臂丛神经阻滞中针尖与神经之间的MED50为2.8mm，其95% CI为3.9-1.7mm。

多数研究认为，臂丛神经与周围组织的构成存在一定的变异，特别是在腋路臂丛神经各分支的解剖变异更明显[10，11]。

在锁骨和第一肋骨之间臂丛神经的走行比
较集中、局麻药容易包饶神经故受到麻醉医师的欢迎，超声能够清晰地显示锁骨上臂丛神经束、锁骨下动脉、第一肋骨以及胸膜等重要解剖结构，同时可动态地跟踪穿刺针路径及局麻药扩散情况，从而规避传统方法的主要风险（气胸和误伤血管），这是安全实施超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞的基础[12]。

本研究中的两点阻滞是在以锁骨上臂丛神经为中心上、下注射的，通过调整穿刺针斜口方向使局麻药包饶神经，令其满意完成率达95%以上[12]，从而减少可能因阻滞技术问题对针尖与
神经之间半数有效距离测定的影响。

针尖与神经的位置对针尖与神经之间半数有效距离测定很重要，有研究[13]认为0.5ml染色剂即可确定针尖与神经的位置，本研注射1ml局麻药确定针尖与神经
的位置，从而保证测量结果的准确性。

研究发现，不同年龄的锁骨上臂丛神经束横断面积及局麻药半数有效剂量都是有差异的。

故本研究选择18-60岁的患者减少
年龄对针尖与神经之间半数有效距离测定的影响。

考虑到局麻药的浓度和容量对针尖与神经之间半数有效距离测定的影响，本研究使用0.5%盐酸罗哌卡因32ml则
是参考Tran等[14]对容量和Gupta等[15]对浓度的研究结果，推测使用0.5%盐
酸罗哌卡因32ml能够满足针尖与神经之间半数有效距离测定的准确性。

序贯法实验是目前大部分研究超声引导各种入路臂丛神经阻滞中局麻药半数有效浓度、剂量的常用方法[14-16]，其不足是个体差异引起的偶然误差。

本研究初始距
离为2mm主要依据前期预实验的研究结果（针尖与神经之间距离为2mm在多数情况下为有效阻滞），Albrecht[3]等研究应用Dixon和Massey序贯法根据样本量推算间隔距离为2mm。

Albrecht等[3]研究结果认为，超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞中针尖与神经之间的半数有效距离为8mm，与本研究结果差距较大。

推测原因可能为：⑴臂丛神经阻滞路径选择不一致，Albrecht等采用肌间沟臂丛神经阻滞，本研究则是锁骨上
臂丛神经阻滞；⑵对纳入年龄标准不同，Albrecht等要求年龄为18-85岁，本研究选择年龄为18-60岁。

已有研究[14]证实患者的年龄可能影响局麻药半数有效
剂量从而干扰半数有效距离的测定。

同时可能与Albrecht等采用神经阻滞复合全麻技术有关；⑶神经阻滞药物的种类、浓度及容量不同，Albrecht等采用0.5%布比卡因注射液20ml（加入1：200000肾上腺素），本研究使用0.5%盐酸罗哌卡因32ml。

本研究和Albrecht等神经阻滞前均使用小剂量的镇静药物，减轻患者
的心理压力，减少穿刺疼痛。

但神经阻滞前使用咪达唑仑等药物可能对研究结果有一定的影响，其具体情况需进一步探索。

综上所述，超声引导下罗哌卡因臂丛神经阻滞中针尖与神经之间的MED50为
2.8mm。

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