医院住院患者自备药品使用知情同意书

医院住院患者自备药品使用知情同意书药品质量关系到患者的生命安全。

药品质量保证不仅要求其严格的生产、流通环节，而且在于其包装的完整性，储存温、湿度等条件。

医务人员很难凭肉眼判断患者自备药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。

因此在临床诊疗过程中使用患者自备药品可能发生不可预知的药品不良反应等严重后果，造成患者的人身损害。

为保证临床用药安全，现告知如下：
一、使用条件：
（一）病情危急，我院无同种药品；
（二）病情危急，我院无可替代的药品；
（三）病情危急，我院不能及时采购供应的药品。

（四）在我院门诊开具，后转入病房的带入药品。

二、患者如因使用自备药品出现不良后果，责任由患者本人承担。

但在用药过程中出现的不良情况，医院应秉持人道主义原则，给予及时救治处理，把维护患者健康作为第一要务。

临床医护人员在患者用药过程中要严格执行三查七对，用药中、用药后要严密观察患者机体反应，积极履行抢救义务。

三、凡是药品均具有副作用：对特殊体质的患者则更为明显，其不良反应可引起各种不良后果：
（一）输液反应：如寒战、发热、抽蓄、呼吸困难等；
（二）过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克；
（三）消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；
（四）神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；
（五）心、肺、肝、肾等重要脏器损害；
（六）其它一些毒副作用，严重者可导致患者死亡。

科室：病历号：
患者姓名：年龄：性别：
临床诊断：
经过医师告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要我主动要求在本医院使用该自备药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果。

患者（家属）签名：与患者关系：
主管医师意见：签名：
科主任意见：签名：
日期：年月日。