慢频率心房扑动1∶1传导合并室内双支阻滞一例

第25卷第5期2016年10月
实用心电学杂志
Journal of Practical Electrocardiology
Vol．25No．5Oct．2016
作者单位：430030湖北武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院心血管内科作者简介：徐春芳，副主任技师，主要从事临床心电学研究。

通信作者：杨晓云，
E-mail ：yangxiaoyun321@126．com ；王铁锚，E-mail ：tie-mao@21cn．com 病例报告
慢频率心房扑动1ʒ1传导合并室内双支阻滞一例
徐春芳
杨晓云
王铁锚
［摘要］患者室间隔缺损修补术后5年来频发心悸、胸闷，心电图示宽QＲS 波心动过速，慢频率心房扑动（1ʒ1） （4ʒ1）传导，非典型形态的完全性右束支阻滞合并左前分支阻滞。

心房扑动1ʒ1传导时，心室率206次/min ，
QＲS 波时间0．16s ，V 1导联qＲ型，Ｒ波顶端宽顿呈双峰状，V 5、V 6导联Ｒ/S ＜1，无人区电轴，丑征阳性，Vi /Vt ＜1，易误诊为室性心动过速；房室传导比例减慢时，因心房率＜240次/min ，易误诊为房性心动过速，应注意鉴别。

［关键词］宽QＲS 波心动过速；心房扑动；右束支阻滞；左前分支阻滞［中图分类号］Ｒ540．41［文献标志码］C ［文章编号］2095－9354（2016）05－0373－03DOI ：10．13308/j．issn．2095－9354．2016．05．017
患者女，19岁，发作性心悸5年，加重10月入院。

6年前曾因先天性心脏病室间隔缺损在外院行室间隔缺损修补术。

5年前无明显诱因出现心悸，伴头昏、黑蒙、出汗、全身乏力，无胸痛，无呼吸困难，持续数分钟至一周不等，自行缓解，每年发作一两次，劳累、情绪激动时易发，未予特殊处理。

近10个月以来发作频繁，3 5d 发作一次，每次数分钟至3d 不等。

临床诊断：室间隔缺损修补术后，心律失常。

体格检查可见胸部正中一纵形长约20cm 手术疤痕，心界无扩大，心率107次/min ，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，余无异常。

胸部及心脏CT 示术后改变、左肺下叶少许条索状。

超声心动图未见明显异常。

患者未提供术后心电图。

此次住院所做心电图片段（图1）示宽QＲS 波心动过速。

前一部分ＲＲ匀齐，心室率206次/min ，V 1导联的ST 段上疑似P'波，与QＲS 呈1ʒ1传导。

QＲS 波显著增宽，时间0．16s ，呈类右束支阻滞（right bundle branch block ，ＲBBB ）图形：V 1导联qＲ型，Ｒ波顶端宽钝呈双峰状，
V 5、V 6导联S 波宽钝，Ｒ/S ＜1，V 3导联ＲS 间期＞100ms ，其他导联QＲS 中后部均呈多相挫折波，丑征阳性；无人区电轴（电轴+256ʎ）；Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联均呈QS 型；Vi /Vt ＜1。

按照Brugada 四步诊断法
［1］
、Vereckei 四步诊断法以及aVＲ单导联诊
断法
［2－3］
，似乎符合室性心动过速的QＲS 波形态特
征。

但是V 1导联的ST 段上疑似P'波，与QＲS 呈1ʒ1传导，结合患者室间隔缺损手术史，室上性心动过速合并室内阻滞可能性更大。

图1后一部分可见心室率变慢且不规则，并可见清晰的P'波，频率206次/min ，在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联倒置，呈锯齿样波，其间无等电位线，因此明确为心房扑动。

心室率变慢时，QＲS 波形态有轻微变化，电轴由无人区变为左偏－68ʎ，Ⅱ导联由QS 型变为rS 型，呈左前分支阻滞图形。

心电图诊断：慢频率心房扑动（1ʒ1） （4ʒ1）传导，室内双支阻滞，即完全性ＲBBB 合并左前分支阻滞（left anterior fascicular block ，LAFB ）。

行心房扑动射频消融术，于三尖瓣环—下腔静脉峡部划线消融，消融术中房扑终止并达到双向阻滞标准，术后行冠状窦、高右房反复刺激，均未再诱发出心房扑动。

讨论马丽等［4］报道室间隔缺损修补术受缺
损部位、大小、手术方式不同、心脏停搏时间以及体外循环持续时间、心脏复搏情况和术中失血量等因素的影响，术后患者可能出现各种心律失常，以右束支阻滞最为常见；膜周部缺损组术后心律失常发生率高于动脉干下漏斗部室缺组以及肌部室缺组，其中不完全性右束支阻滞发生率50．84%，完全性
右束支阻滞发生率6．78%，心房扑动发生率1．69%，一度房室阻滞发生率5．08%，非阵发性交界性心动过速发生率3．39%，早搏发生率1．69%。

此病例于术后出现心悸、胸闷症状，心电图示不常见的室缺修补术后心律失常类型：房率较慢的心房扑动，室内双支阻滞，右束支阻滞合并左前分支阻滞。

ＲBBB 合并LAFB 时，大多数情况为电轴左偏－45ʎ －90ʎ，V 1呈rsＲ'型或M 型，V 5、V 6导联Ｒ/S ＞1。

而在本例中V 1导联呈qＲ型，V 5、V 6导联Ｒ/S ＜1。

文献［5］报道极少数左前分支阻滞经左后分支激动左室时，可使初始指向右前的向量减少或指向左后，V 1导联形成q 波，
终末指向左上的向量环偏向右方，使V 5、V 6导联S 波加深，Ｒ/S ＜1。

另外，若合并右室肥大、垂位心、顺钟向转位时，亦可表现为V 5、V 6导联Ｒ/S ＜1。

该患者超声心动图无房、室肥大，V 5、V 6导联Ｒ/S ＜1主要与LAFB 及顺钟向转位有关。

图1住院后心电图
典型的心房扑动频率多在240 350次/min ，
偶可快至430次/min 或慢至160次/min
［6－7］。

心房扑动F 波的形态、电压、持续时间均匀一致，呈典型
的双向锯齿状波或波浪形，其间无等电位线，是与房性心动过速的主要鉴别点。

未经治疗的心房扑动房室常呈（2ʒ1） （4ʒ1）传导。

心房的大小、心房内传导时间以及心房不应期可影响F 波的频率。

心房显著扩大、应用ⅠA 、ⅠC 类钠通道阻滞剂延长心房不应期可使F 波频率减慢，偶可形成1ʒ1房室
传导。

文献［6］中将房扑波频率＜240次/min 的房
扑称为慢频率房扑。

此患者未用抗心律失常药物，
超声心动图显示房、室大小正常，慢频率房扑极可能与手术后瘢痕致心房内传导减慢有关。

患者出现房扑1ʒ1传导时，心室率显著加快，QＲS 波频率达206次/min ，形成宽QＲS 波心动过速。

快速心室激动时，由于多数导联F 波融于QＲS 波终末使F 波无法辨认，将F 波误认为QＲS 波的终末部分，同时快速心室激动可引起心脏的位置轻度改变、转位，使QＲS 波形态发生变化，形成如下特征：Ⅰ导联S 波加深，无人区电轴（电轴+256ʎ）；Ⅱ导联r 波消失，呈QS 型；QＲS 波显得更宽，时间
0．16s ，V 1导联qＲ型，Ｒ波顶端宽钝呈双峰状，V 5、V 6导联Ｒ/S ＜1，V 3导联ＲS 间期＞100ms ，其他导联QＲS 中后部均呈多相挫折波，丑征阳性（宽QＲS 波
顿挫或平段时间＞40ms ）；Vi /Vt ＜1（QＲS 波起始段和终末段40ms 时记录的垂直高度之比）；V 1导联的每个QＲS 波后的ST 段上均有疑似P'波。

若无临床病史以及前后心电图对照，需作如下鉴别诊断［8－9］
：室性心动过速（室速）、室上性心动过速（室上速）伴功能性束支阻滞或原有束支阻滞、室上
速伴预激旁路前传。

以上QＲS 波形态特征均符合Brugada 四步诊断法、Vereckei 四步诊断法以及aVＲ单导联诊断法诊断室速的标准，结合V 1导联的每个QＲS 波后的ST 段上均有疑似P'波，可能误判为室速伴室房1ʒ1逆传（约占室速的30%）。

Brugada 提出的室速与室上速伴预激旁路前传的三步鉴别诊
断法［8］
如下：①V 4 V 6导联QＲS 主波均向下支持室速；②V 2 V 6导联中有一个或多个导联有QＲ或QS 波支持室速；③室房分离支持室速。

尽管此病例无以上特征，但是QＲS 波起始预激波均不明显，基本可排除预激旁路前传。

结合患者病史、无明显血流动力学改变，宽QＲS 波心动过速系室上速伴室内阻滞的可能性最大。

室上速主要包括房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、房性心动过速以及心房扑动2ʒ1传导。

此病例心室率206次/min ，仅V 1
导联似乎有P'波，
ＲP'间期＞P'Ｒ间期，P'Ｒ间期＞0．12s ，其他导联P'波均不清楚，倾向于房性心动过速伴室内阻滞。

患者心电图出现动态变化，使心房扑动F 波显现出来，才使心房扑动伴室内双支阻滞的诊断得以明确。

此病例带给我们如下启示：（1）室间隔缺损修补术后患者由于手术损伤以及瘢痕影响传导，可表现为频率较慢的心房扑动伴室内双支阻滞，右束支阻滞合并左前分支阻滞均可呈现非典型形态；当呈1ʒ1房室传导时，由于F 波在多数导联融合在QＲS
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波的终末部，以及心脏位置的相对改变，影响QＲS 波形态、时间、电轴、转位以及Vi/Vt值的测量，加之非典型形态的ＲBBB及LAFB，因此不能单纯依靠形态学指标判断宽QＲS波心动过速的性质，而应充分结合患者的临床病史特征、有无血流动力学改变、心电图的前后变化，必要时结合食管心电图才能明确诊断。

（2）注意慢频率房扑与房速的鉴别，F波之间无等电位线是主要鉴别点。

药物对房扑的治疗效果欠佳，一旦确诊，应积极给予射频消融治疗，绝大部分患者可获得满意的疗效［10］。

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（收稿日期：2016－08－10）
（本文编辑：李政萍
檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾
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（上接第372页）
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（收稿日期：2016－07－26）
（本文编辑：李政萍）
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第5期徐春芳，等．慢频率心房扑动1ʒ1传导合并室内双支阻滞一例。