功能性便秘伴焦虑、抑郁状态的中西医诊疗进展

综 述中国民间疗法
C H I N A S N A T U R O P A T H Y ,J a n .2024,V o l .32N o .2
җ基金项目:齐鲁医派中医学术流派建设项目(鲁卫函 2020 132号)
通信作者:辛学知,E -m a i l :s i n x z @s i n a .c o m
第一作者:吴可,E -m a i l :383005226@q q
.c o m 功能性便秘伴焦虑㊁抑郁状态的中西医诊疗进展җ
吴可1,武鹏飞2,辛学知2
(1.山东中医药大学,山东济南250355;2.山东第一医科大学第一附属医院,山东济南250014
)ʌ摘要ɔ 功能性便秘是便秘的常见类型,
病情迁延难愈,严重影响患者的生活质量,常伴有焦虑㊁抑郁状态㊂中医认为,便秘主要由气机不畅,不能运化水谷而影响糟粕的排出,导致便秘的发生㊂目前治疗便秘的方法主要有联合抗焦虑及抑郁药物㊁中药㊁针灸㊁手术治疗等㊂该文从中西医结合角度综述功能性便秘伴焦虑㊁抑郁状态的病因病机㊁诊断和治疗方案㊂
ʌ关键词ɔ 功能性便秘;
焦虑;抑郁;中医;西医;诊疗;综述中图分类号:R 259 文献标识码:A D O I :10.19621/j
.c n k i .11-3555/r .2024.0235 功能性便秘(f u n c t i o n a l c o n s t i p a t i o n ,F C )是指排除肠道及全身器质性病变㊁使用药物等继发因素导致的便秘,是便秘的常见类型㊂由于受到现代社会生活节奏加快㊁人们饮食结构改变和社会心理因素的影响,发生F D 易迁延难愈,且常伴有焦虑㊁抑郁状态㊂该文对F D 伴焦虑㊁
抑郁状态的中西医诊疗进展进行综述㊂1 病因病机
1.1 中医病因病机 历代医家对F D 病因病机的认识侧重点各有不同,‘素问㊃金匮真言论“曰: 北方色黑,入通于肾,开窍于二阴㊂ 指出大小便与肾功能密切相关㊂张仲景将便秘的症状归于 脾约 闭 ,认为发病与寒㊁热㊁气滞有关,并将便秘分为阳结与阴结㊂‘医碥“中将便秘分为 寒㊁热㊁气㊁血㊁风 等类型㊂‘症因脉治“载: 诸气怫郁,则气壅大肠,而大便乃结㊂ 表明便秘与气滞有关㊂随着中医学的发展,对F D 病因病机的分析逐渐多样化㊂部分学者认为肠道功能的运行取决于脾胃的升降和肝气的疏利,气机不畅则导致人体浊阴不降而清阳不升,不能顺利推动水谷运行,糟粕无法及时排出而致F D [1]
㊂另有研究认为,
便秘的主要病机为肠道津亏㊁气机阻滞,应采用润肠通便配合行气导
滞法治疗本病[
2]
㊂结合上述对便秘病因病机的分析,笔者认为,F D 伴焦虑㊁
抑郁状态的病机关键在于肝郁气滞,可兼夹胃肠燥热㊁瘀血㊁气虚等证㊂
1.2 西医发病机制 F D 的发病机制目前尚不完全明确,目前认为可能与脑肠肽㊁精神心理因素㊁肠道形态学改变等有关㊂脑肠肽作为脑-肠轴与胃肠道效应细胞之间进行信息传递的载体,在F D 发病中的作用受到越来越多的重视㊂血管活性肠肽(V I P )可使胃肠道腺体的分泌增强,导致肠液增加,并对胃肠道平滑肌起
到抑制作用[3]
㊂焦虑㊁抑郁情绪既可影响部分脑肠肽在
胃肠道及血清中的分布,同时脑肠肽代谢异常也会产生
焦虑㊁抑郁情绪[4
]㊂由此可推测,脑肠肽与焦虑㊁抑郁情
绪相互影响,可能是F D 患者产生心理障碍的原因㊂
2 诊断
2.1 西医诊断与分型 F D 的临床诊断应包括临床病史㊁体格检查㊁实验室检查及其他特殊检查(如结肠镜检查㊁球囊排出试验㊁肛门直肠测压㊁结肠传输试验等,以排除器质性病变引发的便秘,明确可能的致病因素)㊂根据病理生理机制,美国胃肠病学分会将便秘分为正常传输型便秘㊁慢传输型便秘㊁盆底功能障碍型便
秘3类[5
]㊂F D 与焦虑㊁
抑郁情绪密切相关,‘功能性便秘中西医结合诊疗共识意见(2017年)
“建议在临床中应使用汉密尔顿抑郁量表(H A M D )
及汉密尔顿焦虑量表(H A M A )对F D 患者的焦虑㊁
抑郁程度进行评估[6
]㊂2.2 中医辨证分型 中华中医药学会脾胃病分会制
定的‘便秘中医诊疗专家共识意见(2017)“将便秘分为热积秘㊁寒积秘㊁气滞秘㊁气虚秘㊁血虚秘㊁阳虚秘㊁阴虚
秘7种证型[7]
㊂随着中医理论的不断发展,社会环境
的改变,F D 伴焦虑㊁
抑郁状态的中医辨证分型多样㊂611 中国民间疗法2024年1月第32卷第2期
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刘绍能等[8
]研究发现F D 脾胃气虚证㊁
阴虚肠燥证㊁气机郁滞证㊁脾肾阳虚证㊁肠胃积热证均与焦虑㊁抑郁状态相关,其中气机郁滞证与焦虑㊁抑郁关系较为密切㊂3 治疗方法3.1 中医疗法
(1)中药治疗 对于F D 伴焦虑㊁
抑郁状态的辨证治疗,各医家多从疏肝解郁㊁养心安神㊁润肠通便的角
度遣方用药㊂刘娟等[9]㊁赵智勇等[10]
以和解少阳㊁疏
通三焦为治疗思路,使用小柴胡汤加减治疗F D 伴抑郁,取得良好的效果㊂药理学研究显示,小柴胡汤不仅可调节单胺类神经递质水平,调节下丘脑-垂体-肾上腺素轴功能,发挥抗抑郁作用,还可刺激肠蠕动,改善肠道微循环,增加肠腔内水分,达到改善便秘的目的㊂席作武教授自拟健脾行气增液通便汤加减(处方:黄芪㊁白术㊁炒酸枣仁㊁炒火麻仁各30g ,党参㊁木香㊁姜厚朴㊁乌药㊁炒枳实㊁桔梗各15g ,炒桃仁㊁苦杏仁㊁郁李仁㊁柏子仁㊁生地黄㊁玄参㊁麦冬㊁炙甘草各10g )
治疗F D ,
其治疗思路以健脾行气㊁增液通便为基础,方中加炒酸枣仁养心安神,有利于促进睡眠,缓解焦虑,改善
精神状态[11]㊂于金源等[12
]认为F D 可从肺㊁
大肠㊁脾㊁肾论治,针对F D 伴焦虑㊁抑郁,提出从肝论治,常获佳效㊂肝主疏泄功能正常,可促进大便排泄,肝郁不畅,
大肠传导失职,则欲便不出,导致大便秘结㊂肝气郁结证使用逍遥散,肝郁化火证使用泻青丸,肝胆湿热证使用龙胆泻肝汤,肝气亏虚证使用举元煎,肝阳不足证使用暖肝煎,肝血不足证使用补肝汤,肝阴亏虚证使用一
贯煎,均不乏疏肝㊁泻肝㊁补肝㊁柔肝㊁护肝㊁暖肝之品㊂通过辨证组方治疗,既可达到通便的效果,又可缓解焦虑㊁抑郁状态,远期疗效可靠㊂
(2
)耳穴压豆治疗 耳穴压豆是根据中医脏腑经络理论产生的一种有效的外治方法㊂耳穴压豆是用胶布将王不留行籽粘贴于与肠道相关的耳穴处,给予适度的揉㊁按㊁捏㊁压,使其产生酸㊁麻㊁胀㊁痛等刺激感应,通过经络感传原理,调节胃肠功能,增加肠蠕动,达到治疗便秘的作用㊂中医认为,耳为百脉气血汇集之处,与经络及脏腑密切相关㊂耳穴是耳郭上一些特定的诊治点,既是与人体经络㊁脏腑㊁组织器官㊁四肢百骸相互沟通的部位,也是脉气输注所在㊂通过对耳穴进行适当刺激,可使气血畅通,阴阳恢复平衡,从而达到预防和治疗疾病的目的㊂根据中医经络学说的原理,耳穴
脾㊁胃可健脾和胃㊁益气养血,耳穴大肠㊁直肠下段及皮
质下㊁便秘点可疏通大肠腑气,促进大肠传导[13]
㊂冯群虎等[14]
采用中药穴位贴敷结合耳穴压豆治疗F D ,临床有效率达92%㊂曾莉蓉[15]在西医常规治疗F D
基础上加用耳穴贴压,选取单侧耳穴胃㊁十二指肠㊁脾㊁心㊁神门㊁交感,起到调节胃肠㊁交通心肾的作用,可以明显改善患者的抑郁和焦虑情况㊂耳穴压豆作为辅助疗法,主要通过刺激与胃肠相关的穴位以缓解便秘和改善抑郁㊁焦虑情况,操作简单易行,无痛无创,患者接受度高,但其往往需要与其他疗法联合治疗,单独用于治疗F D 疗效并不明显㊂
(3
)针刺治疗 针刺具有调节脏腑㊁通经活络之效㊂有研究表明,针刺可增强肠道C a j a l 间质细胞(I C C )
表达,可提高与胃肠运动相关的兴奋性递质表达,对肠神经节细胞及肌间神经丛有正向调节作
用[16]㊂黎丽群等[17]
对15篇文献进行网状M a t e 分析
后得出,深刺天枢穴对F D 的治疗效果较佳,通过针刺腹部穴位可兴奋交感神经,增加肠运动㊂邵文超等[
18]
以脑-肠轴理论为指导,选取天枢㊁中脘㊁足三里㊁上巨虚㊁神门㊁四神聪等穴,通过施以不同的针刺手法,改善肠道菌群及影响脑源性神经营养因子㊁5-羟色胺等神经递质的分布,达到改善抑郁的作用,结果表明相较于口服枸橼酸莫沙必利片,针刺在缓解便秘方面有一定优势㊂针刺直接作用于腧穴,相对耳穴压豆可更直接地通调肠腑㊁调理脾胃,且能交通心肾,达到抗抑郁效果㊂针刺作为辅助治疗方法简单有效,缺点是部分患者对针刺治疗的依从性较差,不能长期坚持治疗㊂3.2 西医疗法
(1
)生活方式干预 改善生活方式,适量运动,合理膳食,建立良好的排便习惯,进行科学宣教㊂运动可通过调节机体的激素㊁神经营养素和炎症指标水平,从
而改善患者的抑郁状态[19
]㊂饮食方面,可增加谷物㊁
豆类及蔬菜等富含膳食纤维食物的摄取,并保证每日摄入充足的液体㊂此外,结肠的运动在清晨和餐后较为活跃,应建立每日按时排便的习惯㊂指导并支持患者进行情绪自我调节,缓解焦虑情绪㊂
(2)药物治疗 西医治疗F D 的药物主要有膳食
纤维补充剂㊁渗透性泻剂㊁肠促泌剂㊁5-羟色胺4(5-
H T 4
)受体激动剂等㊂这些药物大多短期有效,长期使用疗效并不可靠,且多有不良反应[
20]
㊂有研究表711
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明,聚乙二醇短期使用临床有效率可达81.3%,但停药后失效,且长期服用有恶心㊁腹泻㊁腹胀等不良反应[21]㊂乳果糖在改善大便次数㊁大便性状,缓解腹痛方面的效果不如聚乙二醇[22]㊂对于F D伴焦虑㊁抑郁状态的患者,常使用通便药联合抗焦虑㊁抑郁药物治疗㊂杨伟昂等[23]使用莫沙必利联合黛力新治疗慢性便秘伴随焦虑㊁抑郁患者,临床有效率达95%,在改善患者便秘症状的同时,可缓解焦虑㊁抑郁情绪㊂(3)肠道微生态制剂肠道微生物区被认为是功能性胃肠疾病和精神障碍(如抑郁㊁焦虑)的潜在的共同病理生理学基础,但其具体作用机制尚不明确㊂近年来,粪微生物群移植(F MT)的研究多集中在治疗慢性便秘中,而关于F MT对精神症状的有效性知之甚少㊂慢性F D患者与无便秘者相比,肠道菌群丰度存在明显差异[24]㊂K U R O K A W A S等[25]于2018年首次报道F M T对抑郁㊁焦虑症状的影响,指出F M T不仅可改善胃肠道症状,还可改善抑郁㊁焦虑和睡眠,且无严重不良反应㊂此外,另有研究表明,长期服用多种益生菌可以缓解便秘,且益生菌可通过激活蛋白激酶B通路保护神经元,从而缓解便秘伴随的焦虑㊁抑郁状态[26]㊂(4)生物反馈治疗生物反馈疗法被认为是治疗盆底功能障碍型便秘(D D)的首选方法㊂生物反馈治疗是针对盆底肌的紧张及不协调运动,利用条件反射训练以改善排便动作,达到缓解便秘的效果,具有非侵入㊁易操作㊁易耐受㊁费用低的特点㊂有研究发现,生物反馈疗法治疗D D的有效率为71%,并可减少泻剂的使用,无不良反应[27]㊂由于缺乏专业的技术训练,这种疗法尚未广泛开展㊂刘田田等[28]研究发现,相较于单纯使用抗焦虑㊁抑郁药物治疗,生物反馈疗法联合抗焦虑㊁抑郁药物治疗可更好地缓解患者的便秘症状及伴随的焦虑㊁抑郁状态㊂
(5)手术治疗临床中有5%~10%的便秘患者需通过手术治疗[29]㊂治疗慢传输型便秘(S T C)一般采用结肠全切除㊁回肠-直肠吻合术(I R A),此术式可解决患者排便困难的问题,提高其生活质量,但腹痛㊁腹胀等与便秘伴随的症状往往会持续存在㊂有研究认为,节段性结肠切除术对患者症状的减轻程度与I R A 相当,且不良反应较轻,可作为部分S T C患者的一种较好的治疗选择[30]㊂也有研究表明,节段性结肠切除术远期疗效并不确切,存在争议[31]㊂由严重便秘引发的焦虑㊁抑郁情绪在手术解决便秘症状后可得到改善,但也有学者主张伴有精神问题的便秘患者不宜进行手术治疗[29]㊂
4小结
综上所述,中医治疗F D的方法主要包括中药㊁耳穴压豆及针刺等,治法多从疏肝解郁㊁行气导滞出发,再根据患者的体质和症状进行辨证,如阴虚肠燥者予以润肠通便㊁补阴增液,气虚无力者予以补气健脾㊂治疗方案可根据患者的病情调整,远期疗效可观且简便易行,大多无创或微创,患者易于接受㊂西医治疗以通便药物㊁抗焦虑及抑郁药物㊁生物反馈疗法和手术治疗为主,优势在于短期内可促进排便,但通便药物远期疗效欠佳,长期服用易产生药物耐受且不良反应较多;手术治疗便秘创伤较大,患者接受度低,且可引起肛门功能障碍等并发症㊂因此,对于F D伴焦虑㊁抑郁状态患者,临床中多采用中西医结合的方式进行综合治疗㊂F D伴焦虑㊁抑郁状态的基本病机为肝郁气滞㊁腑气不通,忧思过度导致肝气郁结,影响肝的疏泄功能,脾胃升降失司,糟粕停于胃肠而成便秘㊂治宜疏肝解郁㊁通腑消积,再配合抗焦虑㊁抑郁药物标本兼治,在改善F D 伴焦虑㊁抑郁状态患者的便秘症状,调节精神状态方面具有良好的效果㊂
F D发病率高,发病机制复杂,对于不同发病原因的患者使用的治疗方法也不同,缺乏标准化㊁系统化的诊疗方案㊂在临床治疗中,部分医疗工作者会忽视对患者精神心理因素的干预,导致患者治疗后的满意度达不到预期效果㊂针对这一问题,临床医师在对F D 伴焦虑㊁抑郁患者采取治疗时,不能仅局限于便秘这一症状,而是在缓解甚至解除便秘的同时,多途径㊁多方式㊁多手段改善患者焦虑㊁抑郁状态,从而提高其生活质量和治疗满意度㊂随着医学的发展和疾病研究的深入,中医对F D患者精神心理异常的认识和治疗具有独特优势㊂因此,探索导致F D伴焦虑㊁抑郁状态的各种病理生理因素,为患者提供更有针对性的中西医结合治疗方案是今后研究的方向㊂
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(收稿日期:2022-07-07
)[编辑:白晓晖]
911
中国民间疗法2024年1月第32卷第2期。