重点环节、人群与高危因素(三管)管理与监测检查路径

重点环节、人群与高危因素（三管）管理与监测检查路径
一、查看资料:
1.科内有风险因素评估记录（2015.2016年的资料）, 并有针对性的控制措施。

2.重症医学科、急症ICU、CCU、新生儿ICU有导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率记录,
3、科内有下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度措施及落实的记录, 查看手术及三大导管控制措施量表是否规范执行, 填写是否完整, 资料按要求归档放入指定文件盒内
4.查看ICU等高危科室综合质量记录本每月是否落实自查, 综合质量记录本填写是否完整, 主任或护士长是否签名, 检查时9月份应有六次自查记录, 有无追踪整改及原因分析。

查看科室反馈整改通知书是否按要求归档, 齐全。

二、访谈内容: （医生、护士各一名）
（一）呼吸机相关肺炎（VAP）的预防措施
1.如无禁忌症, 应将床头抬高30—45°；
2.对存在VAP高危因素的患者, 常规做口腔护理, 每日至少两次；
3.鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动；
4.指导患者正确咳嗽, 必要时翻身拍背, 以利于痰液引流；
5.严格掌握气管插管或切开适应症, 使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；
6.对气管插管或切开患者, 吸痰时应严格执行无菌操作, 吸痰前后, 医务人员必须遵守手卫生规范；
7.建议使用可吸引的气管导管, 定期（每小时）做声门下分泌物引流；
8.呼吸机螺纹管每周更换一次, 有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器中须使用无菌水, 每24h更换一次, 螺纹管冷凝水应及时作为污水清除, 不可直接倾倒在室内地面, 不可使冷凝水流向患者气道；
9.对于人工气道/机械通气患者, 每天评估是否可以撤机和拔管, 减少插管天数；
10.正确进行呼吸机及相关配件的消毒:
(消毒呼吸机外壳、按钮、面板, 使用75%酒精擦拭, 每天一次；
(耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等, 首选清洁消毒机清洗消毒, 干燥封闭保存。

不耐高温的物品如某些材质的呼吸螺纹管、雾化器等, 应选择高水平消毒方法, 如2%戊二醛, 含氯消毒剂等浸泡消毒, 流动水冲洗、晾干密封保存, 也可以选择真空消毒或环氧乙烷灭菌；
不必对呼吸机内部进行常规消毒。

11.不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防VAP；
12.尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物, 包括H2受体阻滞剂如西咪替丁和/或制酸剂；
13.对于器管移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者, 应进行保护性隔离, 安置于层流室, 医务人员进入病室时需戴口罩、帽子, 穿无菌隔离衣等；
14.有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。

（二）导管相关血流感染的预防措施
1.深静脉置管时应遵守严格的无菌操作要求, 插管部位放置大无菌单；
2.操作人员应戴帽子、口罩, 穿无菌手术衣；
3.认真执行手消毒程序, 戴无菌手套, 插管过程中手套意外破损应立即更换；
4.插管过程中严格遵循无菌操作技术;
5.使用的医疗器械以及敷料必须达到灭菌水平, 接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒；
6.权衡利弊后选择合适的穿刺点, 成人尽可能选择锁骨下静脉；
7.建议1%活力碘或2%洗必泰酊制剂洗涤穿刺点皮肤；
8.建议选用抗菌定置导管；
9.患有疖肿、湿疹等皮肤病, 患感冒等呼吸道疾病, 感染或携带有MRSA的工作人员, 在未治愈前不宜进行插管操作。

10.用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点；
11.定期更换穿刺点覆盖的穿刺敷料, 更换间隔时间: 无菌纱布为2d, 专用贴膜可至7d, 但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换；
12.接触导管接口或更换敷料时, 须进行严格的手卫生, 并戴手套但不能以手套代替洗手；
13.保持三通封闭清洁, 如有血迹等污染应立即更换；
14.病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护, 不要把导管浸入水中；
15.输液管更换不宜过频, 但在输血、输入血制品、脂肪乳或停止输液时应立即更换；
16.对无菌操作不严的紧急置管, 应在48h内更换导管, 选择另一穿刺点；
17.怀疑导管相关感染时, 应考虑拔除导管, 但不要为预防感染而定期更换导管；
18.由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管日常护理；
19.每天评价留置导管的必要性, 尽早拔除导管。

（三）
一、导尿管相关尿路感染的预防措施
1.尽量避免不必要的留置导尿；
2.仔细检查无菌导尿包, 如过期、外包装破损、潮湿, 不得使用；
3.应选用硅胶尿管, 并选择合适的导尿管口径、类型；
4.规范手卫生和戴手套程序；
5.常规的消毒方法: 用0.1%的碘伏消毒尿道口及其周围皮肤黏膜, 程序如下:
男性: 自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒, 注意洗净包皮及冠状沟；女性: 先清洗外阴, 其原则由上至下, 由内向外, 然后清洗尿道口, 前庭、两侧大小阴唇, 最后会阴、肛门, 每一个棉球不能重复使用；
6.插管过程严格执行无菌操作, 动作要轻柔, 避免尿道黏膜损伤；
7.对留置导尿患者, 应采用密闭式引流系统:
(保持尿液引流系统通畅和完整, 不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口；
(如要留取尿标本, 可从集尿袋采集, 但此标本不得用于普通细菌和真菌学检查；
(导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏, 需更换导尿管；
(疑似导尿管阻塞应更换导管, 不得冲洗；
(保持尿道口清洁, 每天用0.1%碘伏擦洗消毒会阴及尿道口；
(患者洗澡或擦身时要注意对尿管的保护, 不要把尿管浸入水中；
不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿系统感染；
(悬垂集尿袋, 不可高于膀胱水平, 并及时清空袋中尿液；
(长期留置导尿管病人, 定期更换导尿管（1次/2周）和集尿袋（2次/周）；
疑似出现尿路感染而且需要抗菌药物治疗前, 应先更换导尿管；
(每天评价留置导尿管的必要性, 尽早拔除导管。

二、尿袋怎么护理？还在膀胱冲洗吗？会阴消毒和膀胱冲洗能有效预防尿路感染吗？大量饮水, 饮多少？（恩施评审内容）
（四）手术部位感染的预防和控制制度
一、严格管理标准
1.手术室按规范加强消毒管理, 确保手术部符合环境卫生学标准。

2.不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行。

3.传染病人手术安置在隔离手术间进行, 医务人员严格执行隔离技术规范的规定；手术过程中手术室的门应当关闭, 尽量减少人员出入, 避免不必要的走
动和交谈。

4.出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程, 控制闲杂人员进入；进入手术室人员按要求更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩。

二、严格遵守规范操作
1.医务人员要严格执行无菌技术操作规范。

2.认真执行外科手消毒程序, 戴无菌手套, 必要时戴双层手套；手术过程手套意外破损、手术衣、口罩、帽子潮湿应立即更换。

3.手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平: 接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。

4.术者应努力提高手术技巧；避免在手术者背后传递器械和物品, 坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染。

5.必须进行的伤口引流, 应首选闭合式引流。

6.换药应严格遵守换药原则, 先换清洁伤口、再换感染伤口, 最后换隔离伤口, 特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风应严格进行隔离, 并做好自我防护。

7.对择期手术的病人术前住院日应少于3天；手术部位的皮肤应先清洁；对于器官移植手术或处于重度免疫抑制状态的患者, 术前应使用抗菌或抑菌皂液擦拭洗净全身皮肤。

8.避免不必要的术前备皮；必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法.在手术当天或手术室内进行：严格消毒手术部位的皮肤, 消毒范围应在手术野及其外扩展≥15cm部位由
内向外擦拭。

9.进人手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放, 设施、设备应当进行表面的清洁处理。

三、严格遵循《抗菌药物临床使用指导原则》, 严格掌握预防性应用抗菌药物的指征, 正确、合理使用抗菌药物。

（五）皮肤软组织感染预防控制措施
1.保持患者皮肤干燥, 避免摩擦皮肤, 尤其被汗液或尿液等浸渍的皮肤应及时清洁。

2.对昏迷、瘫痪卧床等的患者定时更换体位, 2-3小时1次。

因治疗需要不允许过多翻身者, 应用特殊床垫或器具防止压疮发生。

3.定期检查身体受压部位皮肤, 若有局部水肿、皮肤微红或发白等应立即处理。

4.在执行静脉输注、腰椎穿刺、骨髓穿刺、活检、关节穿刺等皮肤侵入性操作时必须严格执行皮肤消毒, 认真执行无菌操作, 给患者换药时应戴口罩、无菌
手套。

5.特殊病人的护理；
①做好新生儿断脐后的护理, 保持局部清洁、卫生。

用于新生儿的包布、毛巾、床具等注意清洁、消毒。

②对手术病人应选择不伤害皮肤的方法备皮, 严格消毒, 术中严格遵守无菌操作原则, 术后伤口要保持清洁干燥并勤观察、及时换药。

③产妇要预防乳腺脓肿或乳腺炎的发生, 保持局部清洁卫生, 做好手卫生, 如发现局部红、肿、热、痛等炎症表现及时进行治疗。

④烧伤患者要做好环境、物表、医务人员手卫生的管理, 严格执行无菌技术操作规程, 及时采集标本送检, 合理使用抗菌药物。

必要时做好保护性隔离。

6.严格执行手卫生规范, 接触患者前后认真洗手或手消毒。

7.接触皮肤感染部位的分泌物、脓液、血液及其污染物品必须戴手套, 脱手套后立即洗手。

两位患者之间操作必须换手套并做手卫生。

（六）本科室重点环节及重点人群有哪些？（以下提供的资料供大家参考, 具体各科根据情况据实收集资料, 回答该项问题）
答：手术科室的重点人群是手术后的患者；神经外科除手术科室的重点人群外, 还应包含各种所有插管的病人如气管插管、使用呼吸机、留置导尿、中心静脉插管等昏迷、长期卧床的患者, 长期使用抗菌药物及免疫抑制剂的患者；ICU的重点人群是所有插管的病人如气管插管、使用呼吸机、留置导尿、中心静脉插管等昏迷、长期卧床的患者, 长期使用抗菌药物及免疫抑制剂的患者；消化内镜室及纤支镜室的重点环节是内镜诊疗操作；血液净化科的重点人群是进行透析的患者、重点环节是置管及透析操作；消毒供应中心的重点环节是可重复使用的医疗器械清洗、消毒灭菌工作；PICC置管室的重点环节是置管操作及维护；呼吸内科、神经内科一、二病区的重点人群是老年人、免疫力低下、营养不良、有慢性基础性疾病、长期卧床、进行侵入性操作的患者；血液内科的重点人群是有慢性基础性疾病、长期放化疗的患者；儿童及新生儿重症监护病房的重点人群是生命体征不稳定的婴幼儿及儿童；手术室的重点环节是手术病人的手术、麻醉、插管、复苏等操作, 手术器械的清洗、消毒灭菌工作。

烧伤整形外科重点人群是大面积烧烫伤的患者和手术患者。

（七）针对这些重点环节及重点人群的危险因素应采取哪些控制措施？答：是使用呼吸机的执行呼吸机相关性肺炎的预防控制措施, 是中心静脉插管的执行导管相关血流感染的预防措施, 是留置导尿的执行导尿管相关尿路感染的相关措施, 长期卧床或皮肤损伤、污染的患者执行皮肤及软组织感染的预防控制措施, 手术的患者执行手术部位感染的预防措施, 具体措施见资料。

各种
注射、穿刺、侵入性操作均应执行无菌操作原则、手卫生规范等；消毒供应中心、消化内镜、呼吸内镜应执行清洗、消毒灭菌操作规范, 确保消毒物品和无菌物品的合格率；有慢性基础性疾病、长期放化疗的患者应保护易感人群, 无菌操作、手卫生及隔离措施、合理使用抗菌药物等。

（八）手术部位感染（%）按什么分类？年手术量多少？切口感染率数据怎样追踪？
手术部位感染（%）按手术风险分级进行分类, 年手术量2万台左右, 切口感染率数据通过软件数据上报和查阅病历等进行追踪。

（九）重症医学科、急诊ICU导管相关性血流感染（CRBSI）千日感染率是多少？呼吸机相关性肺炎（VAP）千日感染率是多少？尿管感染（UTI）千日感染率是多少？（重症医学科、急诊ICU自行回答）
（十）访谈主任或护士长:你在根据风险因素评估后, 认为你科最容易导致感染的风险因子有哪些？怎样防控？或者如何对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估？采取哪些针对性控制措施？（访谈并查看每个科室的风险评估；另附急诊ICU的评估报告供大家参考）
重点环节、重点人群、高危因素评估单
2.2医院感染控制风险评估表
风险事件: 医院感染评估日期: 2016-6-12 评估科室: 急诊ICU
RPN≥18风险水平评定为高RPN≤18风险水平评定为中RPN ≤9风险水平评定为低
表2 降低医院感染风险的措施表
⑾科室有哪些自查情况？有哪些存在问题总结、分析、报告机制？有哪些改进措施？
⑿请问怎样运用医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危因素进行监测及分析？
院感软件有高危因素预警信息, 包括某科室同一天3名以上患者发热、某科室在一天内出现3名以上患者使用呼吸机与留置导尿、某科室七天内出现3名以上检出同一病原菌等, 有针对ICU高危患者、新生儿等特殊人群的目标性监
测。

（13）（访谈ICU、急诊ICU、神经外科、神经内科、新生儿病区）气管切开如何护理？用
的什么样的导管？多长？多久换一次？湿化罐多长时间换一次？做过这样的监
测吗？痰液多了3-4天换一次对感染有无影响？有分泌物是怎么处理的？
导尿
管、引流袋多长时间换一次？床单怎么处理？床单上有污迹, 枕头一会垫脚下一
会垫创面, 怎么规范？看床边注射用水的时间、日期, 问多长时间换？问呼吸机管道是怎么处理的？有三管监测指标吗？有三管分析资料吗？评估人次与发生
人次, 有需要保持和改进的要写出来。

做PDCA根因分析, 要有趋势图。

拖鞋怎么处理？（恩施评审内容）
（14）肿瘤科问护士: 化疗药外渗怎么处理？为什么不做PTCC？留置针保留时间？有什么注意事项？洗澡怎么办？用保鲜膜知道吗？怎么包保鲜膜？洗的时
候手的姿势是什么？（恩施评审内容）。