急性心肌梗塞后室间隔穿孔的外科治疗
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1. 左心室面光滑，易发现穿孔。 2. 可同时探查二尖瓣及乳头肌。 3. 可同时处理室壁瘤。 4. 避免右心室进一步损伤。
图A：心梗后心 尖处室间隔缺损
图B： 心尖处间 隔破裂,通过切 除的心尖可显 露左室及右室
图A:采用带粘片间断褥 式缝症
• 持续的充血性心力衰竭
• 尿素氮升高或尿量减少
• 以及Qp/Qs>2.0 • 一旦发生心源性休克，则使院内死亡率明显增加。 • 有心源性休克的病人需要立即手术处理即是救治这类 病人的唯一手段。 • 急性心肌梗塞后室间隔穿孔的病人中，能稳定地等待 择期手术是少数，多数需要及时的外科处理。
MI:下壁梗塞，不伴传导异常
• UCG和多普勒及右心导管检查
• 警惕二者并存。
自然病程
• 24％死于24小时以内， • 50％ 1周内 • 65％ 2周内 • 80％ 8周 • 内存活一年以上的患者不到10％ • 造成该病早期死亡最常见的原因是心源性休克 及终末期的多器官衰竭。
• 虽然，有很多治疗充血性心力哀竭和心源性休 克的药物，以及主动脉内球囊反搏（intraaortic balloon pump,IABP ） , 但常常不能阻止血流动 力学的恶化，更不能代替外科手术治疗。
• 术前L V E F
２７－５９％
临床资料 （二）
• 术前心功能 心功能(NYHA) 例数 • IABP • 永久起搏器 Ⅱ １ 2 1 Ⅲ ２ Ⅳ ７
手术方法
例数 • • • • • • 直接间断褥式 4 三明治式闭合 2 涤纶补片（连续＋间断） 4 室壁瘤切除 6 ＣＡＢＧ 8 心肌阻断时间 44－192分
图示:采用连续缝合方法,心内补片修 补前间隔破裂
图示:前间隔破裂及心脏切口修补后
图示:剖面观补片法修补室缺及心脏切口
图A.B.C:连续缝合方法心内补片修补 后间隔破裂 图D:三明治法缝合心脏切口
• VSD修补同期行CABG效果尚有争议 • 修补穿孔的同期行冠状动脉旁路移植术 增加冠心病人的长期生存率 不影响院内生存率 推荐术前行冠状动脉造影，并在修补 穿时，对主要狭窄血管再血管化。
图B:缺损及心脏切口修 补完毕
图示:经过左室心梗处
切口显露前间隔破裂， 切口位于左室心梗处
中央并平行于前降支。
图A:带垫片间断褥式缝合,补片修补前间隔破裂 图B:前间隔破裂修补完成 图C:前间隔破裂及心脏切口修补完毕
图A:前间隔破裂修补采用带粘片间断褥式缝合方法 图B.C.D:采用三明治方法闭合左室切口
手术前处理
• 目的是稳定血流动力学，减少体循环外周血管 阻力，减少左向右分流，保证重要外周器官的 血流灌注，维持和改善冠状血流。 • 很多时候最好应用IABP • IABP 能改善病人的状态，但常常不能完全纠 正心衰和低心排。有资料显示， IABP 在应用 的第一个24小时最有效，延长使用则不能进一 步改善病人的状况。
• 增加心肌收缩力的药物和利尿药的应用要及时 • 血管扩张药的应用，从理论上讲是合适的。但 是，它经常使平均动脉压显著下降，冠脉血流 减少。
• 必须强调的是，在重症病人，手术前的药物治 疗只能起“支持”作用，绝不能拖延手术。
手术技术
• 一般技术 • 原则： 1. 根据梗塞的部位决定心室切开的位置，尽量切开梗 塞区显露VSD。 2.彻底修剪左心室壁的梗塞组织至正常心肌处，确保 修补结实。 3.修剪右心室肌应保守。 4.探查二尖瓣功能。乳头肌断裂须行二尖瓣替 麻醉、体外循环、心肌阻断灌注
• X线胸片 肺血增多，肺动脉高压 • 心电图 显示与穿孔的位置有关的梗塞。 • 房室传导阻滞但它不是穿孔的预兆。 • 经胸和食道UCG和彩色多普勒意义很大：
室间隔穿孔的部位、大小、心功能、有无室壁瘤、二 尖瓣功能
• 急性期，二维超声对VSD检出率较低， • 阜外医院早年的16例病人中，仅检出6例
手术适应症
• 只要心肌梗塞的诊断成立，就是手术适应症。 • 直视手术时机的选择有争议。 • 对于那些血流动力学较稳定和容易保守手段支 持者，延缓至梗塞穿孔 4-6 周后手术，对于提 高手术成功率、减少VSD残余分流是有益的。 • 多数能手术的病人在等待手的过程中，由于周 围器官缺血造成了不可逆转地损害，而丧失了 术时机。延长手术前的时间，试图改变病人的 血流动力学状态是危险的。 近年来，更多的 人提倡早期手术。
• • • •
心肌梗塞后室间隔穿孔多为血管完全闭塞 间隔侧枝较少 单支病变27-64%，多支病变36-73% 60-80%位于前间隔，多由前降支闭塞引起
• 20-40%穿孔发生在后间隔伴下壁梗塞，常为右 优势，偶见于少有的回旋支优势。
• 心肌梗塞通常是透壁的和相当大的。 • 引起室间隔穿孔的机制尚不清楚 1 .可能是血流分割梗塞的心肌细胞； 2.继梗塞后酶的消化作用，心肌细胞透明样 变，形成穿孔或破裂。
心绞痛
心肌梗塞病史的前间隔穿孔者
修补穿孔的同期行冠状动脉旁路移术
增加冠心病人的长期生存率 不影响院内生存率 • 推荐术前行冠状动脉造影，并在修补穿孔时，对主要 狭窄血管再血管化。
鉴别诊断
• 急性心肌梗塞、乳头肌断裂导致的急性二尖瓣 返流(突然的收缩期杂音和血流动力学恶化) • 杂音、震颤，
• 心电图 VSD:前壁梗塞 传导异常
术后长期结果
• ５年存活率６０－８３％ • １０年存活率５０％ • １５年存活率３７％
• 残余分流达２５％ • 有症状和心衰的残余分流应尽早再次修补
• 无症状的、小的VSD保守治疗，部分能自行
闭合
谢
谢！
• 心力衰竭和心源性休克的原因 1.心室损害 2.左向右分流量的大小 3.二尖瓣返流 4.在一些后室间隔穿孔伴右心室功能不全的病人， 可能有因右室舒张末压高于左室舒张期压而致 右向左分流。 5.持续的低心排,导致最终的外周器官功能衰竭。
诊断与鉴别诊断
• 典型表现是 1.有急性心肌梗塞 2.在病情已渐恢复后的几天突发血液动力学恶 化 3.产生新的收缩期杂音。 4.复发胸痛 50％以上 • 心脏杂音 胸骨左缘，粗糙，全收缩期，常伴 震颤。
急性心肌梗塞后室间隔穿孔的外科治疗
中国医学科学院心血管病研究所 协和医科大学阜外心血管病医院外科
临床资料
• • • • 1995 . 2-- 1999 . 1 10 例 ( 男 8 女 2) 年 龄 42--73岁 急性心梗至穿孔确诊时间 1天-2.5 月
冠脉病变
部 位 前降支 回旋支 右 冠 室壁瘤 单支病变 5 例 数 8 5 6 6 多支病变 5
5.修补VSD应无张力，多数时候需要补片 6、修补心室梗塞切口应无张力，可用补片缝合 与正常心肌。 7、修补VSD及心室切口时，多数需用涤纶毡片 （条）或其他类似材料，避免缝线切割脆弱的 心肌。
AMI后室间隔穿孔的手术方法
• 手术径路多采用左心室切口 。 • 本组10例经LV，1例经双心室切口。 • 优点 :
• 右心导管检查可以测算心内分流量，但不作为常规
• 术前冠状动脉造影及左心导管检查存有争议， 它们能了解冠状动脉病变，左室壁运动和有关 瓣膜功能不全等情况。
• 冠状动脉造影 费时，病人不易耐受，术后容易发生 肾功能衰竭等。
• 前间隔穿孔多为前降支单支病变
• 后间隔穿孔多为多支病变
• 冠状动脉造影 限于后间隔穿孔
图A:下壁心梗合并后间隔破裂
图B:切除下壁心梗显露后间隔 破裂处
图C.D:采用带粘片间断褥式缝 合方法修补后间隔破裂处
图A:切除下壁心梗显露后间隔 破裂处 图B.C:采用带垫片间断褥式缝 合方法,补片修补后间隔 破裂处 图D.E:采用带垫片间断褥式缝 合方法,补片修补心脏切 口
图示:剖面观可见修补后室缺及心脏切口
• 1957年Cooley首次对AMI并发VSD行外科修补,外科手 术已成为重要手段。
• 约占急性心肌梗塞的1-2%， 占心肌梗塞后早期死亡的5%。 • 从心肌梗塞到穿孔的时间 多发生在1周内（几小时至30天） • 常见于首次发生心肌梗塞者
• 男性多于女性（3：2） • 女性发生心室破裂或由此导致心功能不全的死 亡率则高于男性。 • 年龄44-90岁（平均62.2-69.1岁 ） • 溶栓治疗和药物治疗的进展，心肌梗塞后室间 隔穿孔的发病率近十年有所下降。
结
• 术后住院天数
• 住院死亡 • 低心排综合症
果
11－64天(平均20天)
０ ２例 1例 1例
• 肺炎、气胸、右胸腔积液 • 脑并发症
• 切口延期愈合
• 室间隔残余漏 • 左心辅助
1例
1例 1例
术前后心功能
心功 （NYHA） ≤Ⅱ Ⅲ Ⅳ 术前（例） 术后（例） 1 2 7 8 2 0
讨 论
• 破裂有两种类型： 1.单一的，直接穿透，穿孔多位于前部 2.复杂的，是通过一个匍行的通道，远离原始 的间隔缺损，它通常位于下方。
• 35-60%发展为室壁瘤
病理生理
• 影响心肌梗塞后室间隔穿孔早期结果的主要因 素是 1.充血性心力衰竭的发展 2.心源性休克 • VSD的大小和左向右分流的量决定着前两者。
影响手术死亡率的因素：
1.心源性休克 2.右心房氧饱和度<60% 3.AMI距手术时间短 4.下壁心梗，后室间隔穿孔 5.中度右心室功能不全，低右 心室收缩压
术后处理
• • • • 利尿剂 呼气末正压通气 血管活性药 抗心律失常药 乙胺碘呋酮
手术死亡率
• １0％－５4％ • 后室间隔 32.6％－３4％ • 前室间隔１2.5％－１5％
临床心电图改变
心 梗 部 位
下壁 前壁 下壁＋前壁 前壁＋下壁＋侧壁 右室
例 数
2 3 4 1 3
室间隔穿孔的部位
• 后室间隔 • 肌部 1 2
• 前室间隔
7
室间隔穿孔距手术时间
３天－１年２月
时间<１周 <２周 <３周 >４周
例数 ２
２
１
５
临床资料 （一）
• 室间隔缺损大小（直径）５－２５ｍｍ • 多发性室间隔穿孔 1例
图A：心梗后心 尖处室间隔缺损
图B： 心尖处间 隔破裂,通过切 除的心尖可显 露左室及右室
图A:采用带粘片间断褥 式缝症
• 持续的充血性心力衰竭
• 尿素氮升高或尿量减少
• 以及Qp/Qs>2.0 • 一旦发生心源性休克，则使院内死亡率明显增加。 • 有心源性休克的病人需要立即手术处理即是救治这类 病人的唯一手段。 • 急性心肌梗塞后室间隔穿孔的病人中，能稳定地等待 择期手术是少数，多数需要及时的外科处理。
MI:下壁梗塞，不伴传导异常
• UCG和多普勒及右心导管检查
• 警惕二者并存。
自然病程
• 24％死于24小时以内， • 50％ 1周内 • 65％ 2周内 • 80％ 8周 • 内存活一年以上的患者不到10％ • 造成该病早期死亡最常见的原因是心源性休克 及终末期的多器官衰竭。
• 虽然，有很多治疗充血性心力哀竭和心源性休 克的药物，以及主动脉内球囊反搏（intraaortic balloon pump,IABP ） , 但常常不能阻止血流动 力学的恶化，更不能代替外科手术治疗。
• 术前L V E F
２７－５９％
临床资料 （二）
• 术前心功能 心功能(NYHA) 例数 • IABP • 永久起搏器 Ⅱ １ 2 1 Ⅲ ２ Ⅳ ７
手术方法
例数 • • • • • • 直接间断褥式 4 三明治式闭合 2 涤纶补片（连续＋间断） 4 室壁瘤切除 6 ＣＡＢＧ 8 心肌阻断时间 44－192分
图示:采用连续缝合方法,心内补片修 补前间隔破裂
图示:前间隔破裂及心脏切口修补后
图示:剖面观补片法修补室缺及心脏切口
图A.B.C:连续缝合方法心内补片修补 后间隔破裂 图D:三明治法缝合心脏切口
• VSD修补同期行CABG效果尚有争议 • 修补穿孔的同期行冠状动脉旁路移植术 增加冠心病人的长期生存率 不影响院内生存率 推荐术前行冠状动脉造影，并在修补 穿时，对主要狭窄血管再血管化。
图B:缺损及心脏切口修 补完毕
图示:经过左室心梗处
切口显露前间隔破裂， 切口位于左室心梗处
中央并平行于前降支。
图A:带垫片间断褥式缝合,补片修补前间隔破裂 图B:前间隔破裂修补完成 图C:前间隔破裂及心脏切口修补完毕
图A:前间隔破裂修补采用带粘片间断褥式缝合方法 图B.C.D:采用三明治方法闭合左室切口
手术前处理
• 目的是稳定血流动力学，减少体循环外周血管 阻力，减少左向右分流，保证重要外周器官的 血流灌注，维持和改善冠状血流。 • 很多时候最好应用IABP • IABP 能改善病人的状态，但常常不能完全纠 正心衰和低心排。有资料显示， IABP 在应用 的第一个24小时最有效，延长使用则不能进一 步改善病人的状况。
• 增加心肌收缩力的药物和利尿药的应用要及时 • 血管扩张药的应用，从理论上讲是合适的。但 是，它经常使平均动脉压显著下降，冠脉血流 减少。
• 必须强调的是，在重症病人，手术前的药物治 疗只能起“支持”作用，绝不能拖延手术。
手术技术
• 一般技术 • 原则： 1. 根据梗塞的部位决定心室切开的位置，尽量切开梗 塞区显露VSD。 2.彻底修剪左心室壁的梗塞组织至正常心肌处，确保 修补结实。 3.修剪右心室肌应保守。 4.探查二尖瓣功能。乳头肌断裂须行二尖瓣替 麻醉、体外循环、心肌阻断灌注
• X线胸片 肺血增多，肺动脉高压 • 心电图 显示与穿孔的位置有关的梗塞。 • 房室传导阻滞但它不是穿孔的预兆。 • 经胸和食道UCG和彩色多普勒意义很大：
室间隔穿孔的部位、大小、心功能、有无室壁瘤、二 尖瓣功能
• 急性期，二维超声对VSD检出率较低， • 阜外医院早年的16例病人中，仅检出6例
手术适应症
• 只要心肌梗塞的诊断成立，就是手术适应症。 • 直视手术时机的选择有争议。 • 对于那些血流动力学较稳定和容易保守手段支 持者，延缓至梗塞穿孔 4-6 周后手术，对于提 高手术成功率、减少VSD残余分流是有益的。 • 多数能手术的病人在等待手的过程中，由于周 围器官缺血造成了不可逆转地损害，而丧失了 术时机。延长手术前的时间，试图改变病人的 血流动力学状态是危险的。 近年来，更多的 人提倡早期手术。
• • • •
心肌梗塞后室间隔穿孔多为血管完全闭塞 间隔侧枝较少 单支病变27-64%，多支病变36-73% 60-80%位于前间隔，多由前降支闭塞引起
• 20-40%穿孔发生在后间隔伴下壁梗塞，常为右 优势，偶见于少有的回旋支优势。
• 心肌梗塞通常是透壁的和相当大的。 • 引起室间隔穿孔的机制尚不清楚 1 .可能是血流分割梗塞的心肌细胞； 2.继梗塞后酶的消化作用，心肌细胞透明样 变，形成穿孔或破裂。
心绞痛
心肌梗塞病史的前间隔穿孔者
修补穿孔的同期行冠状动脉旁路移术
增加冠心病人的长期生存率 不影响院内生存率 • 推荐术前行冠状动脉造影，并在修补穿孔时，对主要 狭窄血管再血管化。
鉴别诊断
• 急性心肌梗塞、乳头肌断裂导致的急性二尖瓣 返流(突然的收缩期杂音和血流动力学恶化) • 杂音、震颤，
• 心电图 VSD:前壁梗塞 传导异常
术后长期结果
• ５年存活率６０－８３％ • １０年存活率５０％ • １５年存活率３７％
• 残余分流达２５％ • 有症状和心衰的残余分流应尽早再次修补
• 无症状的、小的VSD保守治疗，部分能自行
闭合
谢
谢！
• 心力衰竭和心源性休克的原因 1.心室损害 2.左向右分流量的大小 3.二尖瓣返流 4.在一些后室间隔穿孔伴右心室功能不全的病人， 可能有因右室舒张末压高于左室舒张期压而致 右向左分流。 5.持续的低心排,导致最终的外周器官功能衰竭。
诊断与鉴别诊断
• 典型表现是 1.有急性心肌梗塞 2.在病情已渐恢复后的几天突发血液动力学恶 化 3.产生新的收缩期杂音。 4.复发胸痛 50％以上 • 心脏杂音 胸骨左缘，粗糙，全收缩期，常伴 震颤。
急性心肌梗塞后室间隔穿孔的外科治疗
中国医学科学院心血管病研究所 协和医科大学阜外心血管病医院外科
临床资料
• • • • 1995 . 2-- 1999 . 1 10 例 ( 男 8 女 2) 年 龄 42--73岁 急性心梗至穿孔确诊时间 1天-2.5 月
冠脉病变
部 位 前降支 回旋支 右 冠 室壁瘤 单支病变 5 例 数 8 5 6 6 多支病变 5
5.修补VSD应无张力，多数时候需要补片 6、修补心室梗塞切口应无张力，可用补片缝合 与正常心肌。 7、修补VSD及心室切口时，多数需用涤纶毡片 （条）或其他类似材料，避免缝线切割脆弱的 心肌。
AMI后室间隔穿孔的手术方法
• 手术径路多采用左心室切口 。 • 本组10例经LV，1例经双心室切口。 • 优点 :
• 右心导管检查可以测算心内分流量，但不作为常规
• 术前冠状动脉造影及左心导管检查存有争议， 它们能了解冠状动脉病变，左室壁运动和有关 瓣膜功能不全等情况。
• 冠状动脉造影 费时，病人不易耐受，术后容易发生 肾功能衰竭等。
• 前间隔穿孔多为前降支单支病变
• 后间隔穿孔多为多支病变
• 冠状动脉造影 限于后间隔穿孔
图A:下壁心梗合并后间隔破裂
图B:切除下壁心梗显露后间隔 破裂处
图C.D:采用带粘片间断褥式缝 合方法修补后间隔破裂处
图A:切除下壁心梗显露后间隔 破裂处 图B.C:采用带垫片间断褥式缝 合方法,补片修补后间隔 破裂处 图D.E:采用带垫片间断褥式缝 合方法,补片修补心脏切 口
图示:剖面观可见修补后室缺及心脏切口
• 1957年Cooley首次对AMI并发VSD行外科修补,外科手 术已成为重要手段。
• 约占急性心肌梗塞的1-2%， 占心肌梗塞后早期死亡的5%。 • 从心肌梗塞到穿孔的时间 多发生在1周内（几小时至30天） • 常见于首次发生心肌梗塞者
• 男性多于女性（3：2） • 女性发生心室破裂或由此导致心功能不全的死 亡率则高于男性。 • 年龄44-90岁（平均62.2-69.1岁 ） • 溶栓治疗和药物治疗的进展，心肌梗塞后室间 隔穿孔的发病率近十年有所下降。
结
• 术后住院天数
• 住院死亡 • 低心排综合症
果
11－64天(平均20天)
０ ２例 1例 1例
• 肺炎、气胸、右胸腔积液 • 脑并发症
• 切口延期愈合
• 室间隔残余漏 • 左心辅助
1例
1例 1例
术前后心功能
心功 （NYHA） ≤Ⅱ Ⅲ Ⅳ 术前（例） 术后（例） 1 2 7 8 2 0
讨 论
• 破裂有两种类型： 1.单一的，直接穿透，穿孔多位于前部 2.复杂的，是通过一个匍行的通道，远离原始 的间隔缺损，它通常位于下方。
• 35-60%发展为室壁瘤
病理生理
• 影响心肌梗塞后室间隔穿孔早期结果的主要因 素是 1.充血性心力衰竭的发展 2.心源性休克 • VSD的大小和左向右分流的量决定着前两者。
影响手术死亡率的因素：
1.心源性休克 2.右心房氧饱和度<60% 3.AMI距手术时间短 4.下壁心梗，后室间隔穿孔 5.中度右心室功能不全，低右 心室收缩压
术后处理
• • • • 利尿剂 呼气末正压通气 血管活性药 抗心律失常药 乙胺碘呋酮
手术死亡率
• １0％－５4％ • 后室间隔 32.6％－３4％ • 前室间隔１2.5％－１5％
临床心电图改变
心 梗 部 位
下壁 前壁 下壁＋前壁 前壁＋下壁＋侧壁 右室
例 数
2 3 4 1 3
室间隔穿孔的部位
• 后室间隔 • 肌部 1 2
• 前室间隔
7
室间隔穿孔距手术时间
３天－１年２月
时间<１周 <２周 <３周 >４周
例数 ２
２
１
５
临床资料 （一）
• 室间隔缺损大小（直径）５－２５ｍｍ • 多发性室间隔穿孔 1例