医院三甲复审迎检手册(管理一组)

管理一组
一、检查条款：共116条，核心条款8条。

二、检查线路：涉及多数职能管理部门，中医、急诊以及抽取若干临床科室。

包括：门诊办、门诊科室（随机抽取若干诊室）、中医科、便民服务中心、收费处、急诊科、病案室、院办、党办、医务科、医保办、质控信息科、科教科、临床教学科、人事科、工会、纪检监察室、放射科、预防保健科、临床科室（抽取若干临床科室，考核质控与不良事件等）。

三、检查重点：
（一）门诊办及门诊科室：
重点：
（1）预约挂号
（2）门诊布局与就诊流程
（3）门诊医务人员管理与流量监控
（4）多学科综合门诊
（5）门诊方位应急预案
（6）门诊患者满意度
询问：
（1）门诊办专职人员有几名？负责什么内容？
（2）患者的预约方式，预约系统如何查看预约率？去年预约率多少？（3）出诊医师如何管理，查看出诊医师管理制度，如何执行扣罚制度?
（4）门诊与辅助科室之间的协调机制？
（5）询问通过哪些途径考核门诊医生？
（6）门诊投诉在哪里投诉？
（7）门诊办是否有流量监控？高峰时段病人如何分流？
（8）如有医生停诊，是否有其他医生替代或对外公布停诊信息？（9）是否有开展MDT门诊
查看：
（1）查看危重病人优先处理管理规定
（2）查看多学科门诊的材料
（3）门诊医生出诊时间考核与扣罚佐证材料
（4）抽查门诊医生工作站，查看出诊时间、预约人数、诊疗人数
（二）中医科（必查科室）
中医科：
询问：
（1）LED显示屏对患者姓名隐私保护如何找到合适的解决方法
（2）询问科室质量管理小组负责制及考核指标
（3）中医科是否有病房？病床使用率多少？
（4）你们的绝招是什么？
查看：
（1）查看中医科人员名册、开展的亚专科（中医泌尿、骨伤、妇儿、针灸、内科）
（2）查看科室质量管理小组
（三）中医骨伤科
询问：
（1）如何解决住院超30天问题？
（2）上报职能科室相关记录，职能科室如何协助解决？
（3）询问科主任科室制定的考核目标
（4）去年有哪些负性指标
查看：
（1）查看医务人员花名册及资质
（2）查看人员岗位职责
（3）查看病案库、抽查电子病历质量
（4）应急预案
（四）便民服务中心：
询问：
（1）主要负责什么工作？预约渠道有什么？预约率有多少？复诊如何挂号？专家门诊如何挂号？稀缺专家一般看门诊看到几点？是否
常态化加班？预约和爽约的是否分开做统计？
（2）医保报销是否一定要去窗口？
（3）预约率如何？如何统计？
（4）发热病人如何分诊？
（5）若看到晕倒患者，如何处理？
查看：
（1）医院执业许可证与母婴执业证是否公示
（2）查看路过病人门诊病历
（3）投诉流程
（五）收费处
询问：
（1）收费信息系统出现故障如何处理？是否有演练？
（2）收费窗口排队过长如何处理？
（3）是否有人员紧急替换机制和动态调配机制？
（六）急诊科
询问：
（1）院CPR培训是急诊科负责吗？哪位负责？机关领导人员有的培训合格率？
（2）提问医师应急预案知晓及处理流程？
（3）急诊ICU有多少张床？使用率多少？
（4）一次性大型车祸来30多个病人，其中至少5个以上五官病人，当天刚好你值班，如何处理？这种级别的抢救总指挥是急诊科主任还是？
（5）
查看：
（1）留观病历系统
（2）急诊科的保安分布
（七）病案统计室：
重点：
（1）人员组成与资质
（2）查询与病历质量
（3）应急预案
（4）病案库管理
询问：
（1）库房怎么管理？
（2）平时做了什么工作？有没有汇总、反馈和整改？
（3）对质控有什么总结分析？跟医生有什么阶段性总结分享？有无培训记录？
（4）医院床位平均使用率是109%，放疗科床位使用率高达173%，你觉得最佳病床使用率多少合适？
（5）门诊有无输液室？有无补液？同比与环比有无做过相关统计？
（6）哪一年实行电子病历？病案室有多少人？其中编码员有多少？编码原则是什么？
（7）你们如何处理非甲级病例？
（8）运行病例抽多少份做质控分析？
查看：
（1）查看病案库，看温度湿度记录
（2）人员资质材料，重点查看编码员的编码证
（3）抽查6份非甲级病历
（4）查看恒温机、温度计和检查登记本
（八）医院办公室：
重点：
（1）医院设置、功能和任务
（2）医院内部管理运行与决策机制
询问：
（1）医院床位数？牙椅数？
（2）领导做了什么质量管理培训？（高级研修班）
（3）持续改进如何体现？
（4）医院有关依法执业的证件谁统一管理？有没有定期校核？
查看：
（1）培训台账资料
（2）广告审查证明
（3）证件有无年度校验
（4）查看全院规章制度、营业执照、组织机构图，我院限制性技术与非限制性技术有几个？查看高压氧、美容、体检中心、生殖中心、特需病区、康复医学科的科室许可证。

（5）查看2015年的工作计划和2016年工作总结，看里面是否有体现MDT？
（九）党委办公室：
重点：
（1）“三重一大”管理
询问：
（1）医院如何开展文化建设？有没有落实牵头部门？
（2）文化调研活动怎么做？（查房、座谈会、愿景宗旨征集活动）（3）普法宣传教育？
（4）满意度调查
（1）医院文化建设清单
（2）社会公益项目资料
（3）查看三重一大资料
（十）医务科：
重点：
（1）医院投诉管理
（2）对口支援
（3）双向转诊
（4）妥善处理医疗安全（不良）事件
（5）实验性临床医疗
询问：
（1）如何做好对口帮扶工作？有何管理办法？是否有落实？如何监管？是否实地检查总结？
（2）有无保护隐私的负责部门？
（3）有无双向转诊流程及规定？
（4）如何做投诉管理？
（5）医院突发应急预案哪个部门负责？
（6）医联体外派多少人?是否有统一的补贴待遇？
（7）对口支援是否有专人负责？
查看：
（1）查看对口支援的记录和报告、帮扶资料、制度
（2）服务流程、保护患者隐私制度、转交接病人制度
（3）投诉管理：硬件（统一部门、公布电话、接待室、法律顾问）；制度与流程（有投诉管理制度与流程、时限、发言人制度、完整投诉登记，体现全过程）；分析与改进（定期整理、分析，改进医疗质量，案例教育，有总结、效果评价与改进，对投诉管理有督导、总结、分析与改进）；员工投诉管理（有渠道有登记等过程管理，有分析、改进、提高职工满意度）。

（4）查看2016、2017年办结的医疗纠纷清单
（5）抽查实验性临床医疗病历：核查相关告知、知情同意是否落实、病历记录、伦理审查、档案资料是否完整符合要求，实验性临床管理的相关制度，全过程监督管理和全部个案的意外，应急处理预案等工作的记录，包括监督检查、阶段评价、整改措施制定与执行成效对比等。

（十一）医保办：
（1）平时如何做好监管工作？
（2）医保病人是否签署知情同意书？
查看：
（1）行风查房关于医保收费工作的检查记录
（2）有无开展同意书签署率的调查监管
（十二）质控信息科：
重点：
（1）医疗质量管理、医疗质量持续改进
（2）质量与安全管理组织
（3）建立医院运行与医疗业务指标体系
（4）医疗安全不良事件
询问：
（1）不良事件是否上系统？不良事件如何上报？如何分析、反馈、总结？2017与2016年有多少例不良事件？2016年是否有不良事件工作总结（补三年总结）？是否有不良事件制度？奖惩制度？医疗事故有无上报医疗质量安全委员会？
（2）17个医疗质量管理委员会多久开一次会议？（一季度一次）制度有没有体现？
（3）指标是否下达到考核科室？科室是否有分析持续改进？
（4）关于放疗科病床使用率173%，口腔科150%，质控科是怎么监控的？
查看：
（1）医院运行与医疗业务指标数据收集定期报告资料；
（2）改进质量方法与质量管理技术工具对医院运行和医疗业务指标分析、检查的记录材料，在绩效分配中的指导作用，取得成效的资料。

（3）查看不良事件培训记录、文件，现场演示网络直报系统。

（4）查看激励措施文件、奖励案例
（5）质量与安全管理组织
（6）医疗质量管理与持续改进成效佐证材料
（7）对病案室的监管
（十三）科教科：
重点：
（1）继续教育项目达标，并有进行统计分析、总结
（2）科研管理规章制度齐全，对科研工作由监管有追踪有评估有改进，科研经费逐年增长
（3）近5年科研成果与项目统计与分析
（4）有将研究成果转化实践应用的激励机制和案例
（5）按GCP要求开展临床试验管理（申报、审批等）
询问：
（1）监管措施有没具体体现出来，需要强调过程管理
（2）询问如何开展继续医学教育？
（3）SCI有无奖励？
（4）国家自然基金项目有无科研记录本？
查看：
(1)如何开展继续医学教育？
(2)查看继续医学教育项目档案
(3)了解我院3项国家自然科学基金
(4)医院配套经费报表
（十四）临床教学科：
重点：
（1）有师资、场地并独立承担本、硕、博教育，对教学工作有质量（2）进修医师培训有计划、总结、持续改进
（3）住院医师规培基地有计划、总结、持续改进
询问：
（1）如何体现监管机制
（2）对教学工作有没有质量监控和持续改进
（3）技能中心有无模拟人？是否有开展一站式考试？目前，技能中心的使用率如何？
（4）规培医生是否自行改变轮科安排，没按轮科安排轮转？
（5）教学科有无承担本科教学大课？
（6）并轨研究生有无科学型研究生？那科学型研究生就要六年才能四证合一，时间太长，能否比较人性化处理，规培的时候相应减免轮科时间？
（7）如何保证学员在培训手册上的记录真实性？
查看：
（1）查看住院医师规范化培训基地资质
（2）查看学员满意度调查问卷及出科评价表
（3）查看硕导名单
（4）查看“三级医院卫生技术人员专业培训任务”
（5）查看上级部门下达卫生技术人员培训通知
（6）查看住院医师规范化培训各项质量评价表
（十五）人事科：
重点：
（1）人员比例达标，规章制度、岗位职责设置合理
（2）岗前培训规范合理，有计划，有总结，有分析
（3）专业技术人员档案齐全
询问：
（1）人员配比是否达到要求？
（2）岗位任职资格落实情况监督如何体现？
（3）岗前培训是否合理？（有计划、评价、分析）
（4）学科建设和人才培养的思路？
（5）科主任任期几年一届？
（6）评聘分开的话是否有资格认定标准？
查看：
（1）查看最新的人力发展规划。

查看医院十三五规划
（2）查看中层干部花名册，专业技术人员任职资格档案
（3）医院紧急替代方案、替代名单及联系方式
（4）查看培训资料
（十六）工会：
重点：院务公开管理
询问：
（1）询问院务公开的流程？
（2）院务公开办公室设在哪个部门，哪里有体现？
（3）医院执业许可证等有在哪里公开？
（4）信息公开与院务公开的区别是什么？
查看：
（1）查看院务公开相关制度
（2）查看三重一大文件院务公开资料
（十七）纪检监察室：
重点：
（1）医德医风量化考评方案和档案，有奖惩，有改进，与绩效挂钩（2）有廉洁工作的制度并落实，有分析、持续改进
询问：
（1）医德考评对考评不合格人员医院是否有相应处理措施
（2）如何开展行风查房？
查看：
（1）查看医德医风考评制度，有无与绩效挂钩
（2）查看行风查房资料、年度医德医风考评资料
（3）查看相关整改措施有无落实
（十八）放射科:
询问：
（1）辐射安全证与大型设备许可证是否有悬挂？
（2）不良事件上报由哪个部门负责？有什么途径？
（3）职能科室是否有反馈与处理？
查看：
（1）查看OA不良事件上报记录
（2）查看铅衣、急救车、隐私保护、辐射标志等
（十九）预防保健科：
询问：
（1）如何开展预防保健工作的？有没有相关的规定和办法？
（2）健康教育如何监管？如何组织协调管理？
（3）如何进行整改？
（4）如何组织职工体检
查看：健教总结分析资料
（二十）临床科室（随机抽查）
重点：
（1）各项医院规章与科室制度，人员知晓，诊疗规范和培训。

（2）科室硬件：洗手间、床间隔帘、抢救设备等；
（3）科室质量安全管理小组开展各项活动
（4）人员资质动态管理
（5）医疗安全（不良）事件主动报告系统
（6）应急预案：抢救、消防
（7）知晓“三重一大”，医院规划，职工意见反馈途径（归口到医患关系办公室）
四、现场考核：CPR，一般在门诊或医技科室抽查医务人员、清洁工友等，考核CPR流程、操作、急诊人员到位时间等。