20173业务学习科室如何做好医院感染质控20172文字版

科室如何做好医院感染质控
主讲人：罗娓，地点：內一护士站，时间：2017年3 月
一、主要5 个方面的内容
1. 医院感染的重要性
2. 国家卫计委2017 年工作重点
3. 我院要上报江西省以及市质控中心的监测要求及意义
4. 科室监控小组的组成及职责
5. 医院感染定义
二、如何做好科室医院感染质控工作
1、医院感染历史事件回顾:1994 年秋，深圳市妇儿医院发生轮状病毒感染暴发，44 名新生儿发病，15 名儿童死亡。

院长被判三年有期徒刑，副市长撤职。

1998 年4 月至5 月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8 月20 日止，发生感染166 例，切口感染率为56.85%。

开庭46 人索赔2681 万；医院耗费了大量的人力、物力、财力，声誉严重受损，医院经营状况一落千丈。

2003年7月23日，“120”急救车送到广州中医药大学第一附属医院一患者进行抢救。

6 小时抢救中，病人鲜血喷到急诊科医生的身上、脸上和眼睛里；一名医生为病人清理缝合伤口时，手指被扎破；麻醉科医生带着受伤的手指进行麻醉；手术中医生的大衣、口罩都被病人喷出的鲜血染湿了。

术前紧急，院方没有对病人的血液进行检查，而三天后的检查结果：病人HIV抗体反应呈强阳性！经CDC复查证实，是HIV携带者,9 名医护人员不能排除感染艾滋病的可能。

案例：山东某医院发生一例新生儿脐炎，家长与医院产生纠纷，医院举证治疗护理过程无过错；新生儿家长举证：医护人员处理脐带时没有洗手，医院败诉。

病人已慢慢了解医院感染，今后因医院感染方面的纠纷将此起彼伏，必须引起高度重视！
2、最近案例浙江一医院因操作违规，5 名患者感染艾滋病病毒，据说是分离血液的吸管，这些血液是用来治疗的；某次实验中操作员发现吸管不够，临时又找不到，想想反正都筛查过，就复用了，导致交叉污染，有关部门已对省中医院相关责任人做出严肃处理：免去院长的行政职务和党委副书记职务，给予党内严重警告处分；免去党委书记的党内职务和副院长的行政
职务；撤销分管副院长职务，免去其党委委员并给予党内严重警告处分；撤销检验科主任职务；免去医务部主任职务；免去院感科科长职务。

直接责任人以涉嫌医疗事故罪，由公安机关立案侦查，并已采取刑事强制措施。

国家卫计委“改善医疗服务行动计划” 收官年11项重点工作中，第4 项：持续提升医疗质量，落实《医疗质量管理办法》，重点做好分级诊疗医疗质量连续化管理，并加强临床科室和医技科室医院感染管理。

因此，医院感染管理是医疗质量的重要组成部分一般由科主任、护士长来担任，也可以根据科室情况安排对工作认真负责的医务人员来担任。

三、科室监控人员的医院感染职责
1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

2、发现感染病例应督促主管医生及时填写“医院感染个案登记表” 和“医院感染病例报告卡” ，对疑有医院感染者督促留取标本送检做细菌培养及药敏试验，并采取相应措施，防治医院感染暴发事件发生。

3、对本科室感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

4、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

5、监督检查本科室抗菌药物使用情况。

6、组织本科室成员对预防、控制医院感染知识和相关法律法规的培训及考核。

7、监督检查本科室人员执行无菌技术、消毒隔离制度。

8、做好对保洁员、伤病员、陪护、探视者的健康教育工作。

9、组织科内人员进行医院感染防控知识学习，每月不少于0.5 学时。

江西省医院感染质控中心要求：每季度要上报江西省医院感染质控平台,二级以上医院应每季向市质控中心报告监测数据。

四、医院感染定义：
指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得，出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染；医院工作人员在医院获得的感染也属于医院感染。

医院感染诊断标准（卫医发[2001]2 号卫生部关于印发医院感染诊断标
准）。

（一）、下列情况属于医院感染：
1. 无明显潜伏期的感染，规定入院48 小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。

2. 本次感染直接与上次住院有关。

3. 在原有基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶）,或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。

4. 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

5. 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染
6. 医务人员在医院工作期间获得的感染。

（二）下列情况不属于医院感染1．皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。

2．由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

3．新生儿经胎盘获得（出生后48 小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。

4．患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

医院感染按临床诊断
报告，力求做出病原学诊断。

五、如何开展各科室医院感染自查和反馈：下面以临床科室为例组织管理（一）、组织管理
1、科室医院感染监控小组至少每月组织一次或遇到问题随时召开医院感染管理会议，研讨存在的问题或进行院感防控知识培训，有会议或培训记录。

2、每月对医院感染管理质量开展自查，对存在的问题有改进措施，并取得成效。

（二）、医院感染病例监测自查要点：
1、发现医院感染病例，24h 内纸质填表上报院感科，经常自查杜绝漏报。

2、有医院感染病例登记本，感染病例及时登记。

4、根据本科医院感染发生的情况，定期（至少每半年）对医院感染病例进行统计分析。

5、手术患者出院时应及时纸质填报《外科手术部位医院感染监测表》
6、医院感染漏报率≤10%，要重点抽查住院时间长、病情危重、老年等高危医院感染患者。

（三）职业暴露报告自查要点：
1、发生职业暴露指导医务人员处理，及时填报职业暴露表。

2、在医院感染手册上做好登记。

3、职业暴露表科主任护士长确认签字上交院感科。

（四）手卫生自查要点：
1、医生、护士、卫生员手卫生知识知晓率。

2、医生、护士、卫生员洗手正确率。

3、按洗手指征进行洗手或卫生手消毒，提高手卫生依从性。

4、使用一次性干手纸。

（五）多重耐药菌感染防控自查要点：
1、严格遵守感染性疾病微生物送检指征，及时发现多重耐药菌。

2、接到多重耐药菌报告单，要及时开具隔离医嘱，护理实施接触隔离有记录。

3、根据药敏试验，结合患者感染情况，合理使用抗菌药物。

4、晨会上要交班，并有记录。

5、尽可能实行单间隔离或床旁隔离治疗，床头要有蓝色的隔离标识。

（六）消毒灭菌隔离制度执行情况自查要点：
1、小瓶装碘伏、酒精注明开启日期，开启后一周内使用。

2、盛装酒精、碘伏的小罐瓶，每周灭菌两次并更换消毒液。

3、无菌物品如棉签、棉球、敷料等及其容器在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24 小时。

4、抽出的药液、开启后的无菌液体应注明时间，超过 2 小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24 小时不得使用。

5、配药用的注射器要使用无菌盘保存，皮试时做到一人一针一管。

6、无菌物品包内应有化学灭菌指示卡，包外应有灭菌标识，包内包外灭菌指示合格。

7、治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

8、紫外线灯管无灰尘，记录灯管使用时间，每周用75%的酒精擦拭
灯管并记录。

9、病床湿式清扫，一床一套，床头桌、床栏等物体表面每天擦拭，使用一次性湿纸巾一桌一抹，有污染的物体表面随时用消毒液擦拭。

10、患者出院、转科或死亡后要及时对床单元进行终末处理。

11、患者床单、被罩、枕套每周至少更换1 次，被褥、枕芯、床垫要定期消毒清洗，污染后要及时更换消毒。

禁止在病房、走廊清点被服。

12、止血带、体温表、呼吸机面罩等要一人一用一清洗一消毒，消毒后干燥
保存。

13、氧气湿化瓶每日清洗消毒、干燥保存，注明更换时间，或使用一次性氧气湿化瓶。

14、吸引瓶用后及时清洗浸泡消毒。

15、严格执行气管插管、泌尿道插管、静脉置管相关感染预防控制措施。

16、外来17、血压计袖带保持清洁，污染后清洗消毒。

18、肺结核、手足口病应及时转诊，科室不得收治。

19、患儿使用的蓝光箱和暖箱应一人一用一消毒；同一患儿长期使用蓝光箱和暖箱，应当每日清洁，每周更换暖箱，用后终末消毒。

医疗器械必须经本院供应室清洗、消毒、灭菌，方可使用。

（七）一次性医疗用品使用情况自查要点：1、严禁重复使用。

2、在有效期内使用。

3、包装完好无破损、标识清楚。

4、由医院统一招标采购，使用科室不得自行购入。

（八）医疗废物处置管理自查要点：1、被病人血液、体液污染的棉签、棉球、敷料、手套；使用后的引流管、导管以及一次性针筒、输液管等感染性的废物应放入黄色的垃圾袋中。

2、针头、刀片、缝合针等损伤性废物应放入锐器盒中。

3、生活垃圾不得与医疗废物混放。

4、医疗废物日产日清，交接登记规范。

5、严禁使用后的注射器、输液器等一次性医疗用品及胎盘进行买卖。

（九）诊疗环境管理自查要点：
1、病房地面湿式清扫，被血液、体液、呕吐物等污染的地面先用吸湿材料去除可见污染物，再用1500mg/L 含氯消毒剂拖地。

2、医护办公室、病室、治疗室、走廊、卫生间的拖把要分别使用，有专用标志，用后悬挂晾干。

（十）科室医院感染管理登记本：每个月对存在问题及时填写在医院感染登记本上。

（十一）科室监控人员要熟悉登记本的内容：每个月对存在问题及时填写在医院感染登记本上。

三、全市医院感染管理督导和通报
1、组织督导：由市卫计委下发，每年分5-6 个组开展督导，并将督导情况由市卫计委下发通报。

2、督导方案实施：由市院感质控中心负责。

3、督导方法：现场察看、访谈、查阅资料等。

4、督导频率：每年至少一次。

5、督导覆盖面：每次覆盖全市所有二级以上医院和抽查1/3 的乡镇卫生院。

6、督导内容：根据有关法律、法规、规范和当前重点工作开展情况制定督导内容。

我院开展医院感染管理自查，上级部门对医院感染督查都是为了促进医院感染管理更加范化。

院感无小事，防控是关键，安全看大家！。