五年制肠结核、结腹 吉林大学五年制医学消化系统课件

预防
对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核 病的早期诊断与积极治疗是预防本病的重要措 施。
复习题
o 1、肠结核为什么好发回盲部？ o 2、肠结核的病理分型？ o 3、肠结核的临床表现？ o 4、肠结核的鉴别诊断？ o 5、肠结核的诊断依据？
复习题
o 1、结腹的病理分型？ o 2、结腹的临床表现？ o 3、结腹的鉴别诊断？
临床表现
其他
腹泻常见，一般不超过3-4次，粪便多呈糊样。 系由腹膜炎所致的肠功能紊乱外，可能由溃疡 型肠结核或干酪样坏死病变引起的肠管内瘘等 引起。
有时腹泻与便秘交替出现。
可并发肠梗阻、肠瘘及腹腔脓肿等。
实验室及其他检查
血常规、血沉及PPD 腹水检查 腹部影像学检查 腹腔镜检查
实验室及其他检查
基于T淋巴细胞检测结核感染的原理
诊断
中青年患者肠外结核，主要是肺结核。 腹痛、腹泻、右下腹压痛、腹部包块、肠梗阻伴发热盗汗等结核中毒症状。 X线钡餐有回盲部跳跃征、溃疡、肠管变形、狭窄。 结肠镜有回盲部炎症、溃疡、息肉、狭窄。 PPD强阳性或T-SPOT阳性。 活检发现干酪性肉芽肿具有确诊意义。 活检组织抗酸染色阳性杆菌有助诊断。 高度怀疑者，如实验性治疗有效可得出诊断。 某些特殊病例，如增生型肠结核有时需剖腹探查。
临床表现
腹部肿块
右下腹，固定，质地中等，伴轻中度压痛 主要见于增生型肠结核，也可见于溃疡型肠结核累及周围组织粘连
全身症状和肠外结核表现
溃疡型多见 结核中毒症状：长期不规则低热、盗汗、消瘦、贫血、乏力。 如同时有活动性肠外结核也可呈弛张热或稽留热。
并发症
见于晚期患者，以肠梗阻及合并结核性腹膜炎多见 瘘管、腹腔脓肿、肠出血少见。
临床表现
腹痛
早期不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛， 也可始终没有明显腹痛。 疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹。 当并发肠梗阻时，有阵发性绞痛。
临床表现
腹胀、腹水
常伴腹胀感，系结核病毒血症或腹膜炎 伴有肠功能紊乱引起，不一定有腹水。
如有腹水，以少量至中量多见。
临床表现
腹部肿块
多见于粘连型或干酪型，以脐周为主。
鉴别诊断
以腹水为主要表现 以腹部包块为主要表现 以发热为主要表现 以急性腹痛为主要表现
鉴 别 诊 断---- 腹 水 表 现
腹腔恶性肿瘤: 腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。
肝硬化腹水: 肝硬化合并结核性腹膜炎时，因结核性腹膜炎的临床表 现不典型且腹水可接近漏出液，则容易漏诊或不宜与原发性细菌性腹膜 炎鉴别。
结核的现状
结核病是全球严重的公共卫生问题之一。据WHO 统计，全球约有20亿人感染结核分枝杆菌，每年有约 200万人死于结核。
我国是世界上22个结核病高负担国家之一，结核 感染导致的死亡人数是其他传染性疾病总死亡人数的 2倍以上。
概述
肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。 常继发于肺结核。 多见于中青年，女性稍多于男性，约1.85:1。
鉴别诊断
*Crohn病 无肠外结核证据, PPD阴性
有缓解复发倾向，病程更长 病变以回肠末端为主，其他肠段也可受累，呈阶段性分布 溃疡呈纵行、裂隙状 肠梗阻和粪瘘比肠结核更多见 活检有肉芽肿改变，无干酪样坏死，抗酸杆菌染色阴性 抗结核治疗无效
鉴别诊断
右侧结肠癌 年龄大
无结核中毒症状
结肠镜活检及活检可确诊
其他疾病: 结缔组织病、Meigs综合征、缩窄性心包炎、BuddChiari综合征。
应通过B超、CT、内镜、腹水化验检查与结核性腹水相鉴别。
鉴 别 诊 断---- 腹部包块、发热、腹痛表现
以腹部包块为主要表现者 应与腹部肿瘤及克罗恩病等鉴别。
以发热为主要表现 需与长期发热的其他疾病（伤寒、败血症等）鉴别。 基于T淋巴细胞检测结核感染的原理
T-SPOT.TB技术：
o 利用结核杆菌感染者外周血单个核细胞（PBMC）中存
在结核特异性T细胞，这些淋巴细胞在受到结核特异
抗原刺激后分泌r干扰素而设计的T细胞免疫斑点试验。 o 检测外周血中受结核特异抗原刺激释放r干扰素的T淋巴
细胞，经酶联免疫显色后，通过ELISPOT分析系统对斑 点进行计数，1个斑点代表一个细胞，计算出抗原特异 性细胞的频率。
诊断
依据： 中青年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据；
长期不明原因发烧、腹痛、腹胀、腹水、腹部柔韧感或 腹部包块； 腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴 性,ADA明显增高； X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象及腹部平片有肠梗阻 或散在钙化点； PPD试验/T-spotTB试验呈强阳性 。
病理
渗出型 粘连型 干酪型 混合型
病 理 ------- 渗 出 型
腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，有许 多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大的结节 或斑块。 腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹水少量至中 等量，呈草黄色，有时可为淡血色，偶见乳糜性腹 水。
病 理 ------- 粘连型
由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成 团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成。
大小不一，边缘不整，表面不平，呈结节感，活 动度小。
临床表现
腹部触诊
腹部柔韧感系腹膜遭受轻度刺激或有慢性 炎症的一种表现，是结核性腹膜炎的常见 体征。
腹部压痛一般轻微；少数压痛严重，且有 反跳痛，常见于干酪型结核性腹膜炎。
血常规、血沉及PPD
病程较长而有活动性病变的患者有轻度至中度贫血。 有腹腔结核病灶急性扩散或在干酪型患者，白细胞计 数可增高。 病变活动时血沉增快，病变趋于静止时逐渐正常。 PPD试验或T-SpotTB试验阳性有助于结核感染的诊断。
实验室及其他检查
腹水检查
草黄色渗出液，静置后有自然凝固块，少数为淡血色， 偶见乳糜色，比重一般超过1.018,。 蛋白质含量>30g/L，白细胞计数>500X106/L，以 淋巴、单核细胞为主。 腺苷脱氨酶（ADA）活性增高，需排除恶性肿瘤。 普通细菌培养阴性。结核分枝杆菌培养的阳性率很低。
病
理
回盲部最多见，也可累及结肠及直肠。
人体免疫反应程度影响病理性质
感染菌量多、毒力大----干酪样坏死，形成溃疡型肠结核
免疫状况好、感染轻----肉芽组织增生、纤维化，形成增生型 肠结核
病变反复------------兼有上述两种形成混合型(溃疡-增生型) 肠结核
病
理
溃疡型肠结核
炎症渗出、发展为干酪样坏死，随后形成溃疡,可累及周围 很少发生肠出血 常与周围粘连，可发生慢性穿孔 修复过程中产生纤维组织增生和瘢痕形成，导致狭窄变形和梗阻
临床表现
起病可急可缓，有时非常隐匿。 因病理类型和机体反应性不同而异。 主要表现：全身症状
腹痛、腹胀、腹水、腹部肿块 腹部触诊 其他
临床表现
全身症状 结核毒血症常见，主要是发烧与盗汗。
高热伴明显毒血症者，主要见于渗出型、 干酪型，或见于粟粒型肺结核、干酪样肺 炎等严重结核病的患者。 后期有营养不良，消瘦、浮肿、贫血等。
阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿
感染史
脓血便，便常规或孵化检查有病原体
结肠镜有助于诊断
其他 恶性淋巴瘤、耶尔森肠炎、性病性淋巴肉芽肿、梅毒、伤寒等
治
疗
抗结核化学药物治疗
是本病治疗的关键。
对症治疗
抗胆碱能药；纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱；胃肠减压。
治
疗
手术治疗
a、完全性肠梗阻或内科治疗无效的； b、急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能 闭合者； c、肠道大量出血经积极治疗而不能止血者； d、诊断困难需开腹探查者。
实验室及其他检查
腹部影像 学检查
可见增厚的腹膜、腹水、腹腔内包块及瘘管； 腹部X线平片见到钙化影提示肠系膜淋巴结钙化。
胃肠X线钡餐检查可发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠 腔外肿块等征象。
腹腔镜检 适用于腹水较多的患者；可窥见腹膜、网膜、内脏表面
查
有散在或集聚的灰白色结节。
活组织检查有确诊价值。腹膜有广泛粘连者属禁忌。
病因和发 病 机 制---致 病 菌
肠结核90%以上由人型结核分枝杆菌引起，少数地区 有因饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而发生牛型结 核杆菌肠结核。
病因和发 病 机 制---感染途径
结核杆菌侵犯肠道主要是经口感染：
患者多有开放性肺结核或喉结核，因经常吞下含结核杆菌的痰 液而发病。 经常和开放性肺结核患者密切接触也可被感染。
增生型肠结核
肉芽肿和纤维组织增生，瘤样肿块突入肠腔，易引起梗阻
混合型肠结核
兼有上述两种病变
临床表现
腹痛 大便习惯改变：腹泻与便秘 腹部肿块 全身症状和肠外结核表现 并发症表现
临床表现
腹痛
多位于右下腹或脐周， 隐痛、钝痛、痉挛性阵痛 进餐可诱发，常伴腹鸣，排便或肛门排气后可缓解。
大便习惯改变
溃疡型以腹泻多见，不含粘液脓血，不伴里急后重 增生型以便秘为主要表现
肠结核也可由血行播散引起，见于粟粒型结核。 肠结核也可由腹腔内结核病灶如女性生殖器结核直接蔓延
引起
病因和发 病 机 制---好发部位
回盲部是肠结核的好发部位
含结核分支杆菌的肠内容物在回盲部停留时间较久，结 核杆菌有机会和肠粘膜密切接触，增加了肠粘膜的感染 机会。 回盲部含有丰富的淋巴组织，而结核杆菌易侵犯淋巴组 织
患者教育
预后
早期诊断 及时有效的治疗
吉林大学中日联谊医院消化内科 郭宏华
概述
由结核分枝杆菌感染引起的慢性弥漫性腹膜炎症。 中青年女性多，男女之比为1：2。
病因和发病机制
多继发于肺结核或体内其他部位结核病； 主要感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，少数可由 淋巴血行播散引起粟粒性结核性腹膜炎。
一般渗出型病例-------强调全程规则治疗，避免过早 停药。
粘连型或干酪型病例----强化治疗（四联），适当延长 疗程。
治 疗------- 腹水治疗
抗结核治疗是根本。 如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状。
治 疗------- 手术治疗
并发完全性肠梗阻或有不全性肠梗阻经内科治疗而未见 好转者； 急性肠穿孔，或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转者； 肠瘘经抗结核化疗与加强营养而未闭合者； 本病诊断有困难，与腹腔肿瘤或急腹症不能鉴别时。
大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。 肠袢互相粘连，并和其它脏器紧密缠结在一起，肠管 因受到压迫与束缚而发生肠梗阻。
病 理 ------- 干酪型
以干酪样坏死病变为主，肠管、大网膜、肠系膜或腹 腔内其它脏器相互粘连，分割成许多小房，小房腔内 有混浊积液，形成结核性脓肿。 小房可向肠管、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管。 本型多由渗出型或粘连型演变而来，是本病的重型， 并发症常见。
病理学检查：阳性率低，对取材标本有较高要求，有创
伤，对肉芽肿性病变需进一步鉴别。
基于T淋巴细胞检测结核感染的原理
o 结核感染的免疫应答反应以细胞免疫为主，结核感染 后体内长期存在抗原特异性的记忆性T细胞
o 当再次遇到抗原刺激时，能迅速活化增殖，释放r干 扰素
o r干扰素是结核分枝杆菌感染后机体免疫应答中最重 要的细胞因子
以腹痛为主要表现者 干酪样坏死灶破溃可而引起急性腹膜炎； 肠梗阻可发生急性腹痛。
治疗
治疗原则 尽早给予合理、足够疗程的抗结核化学药物治疗，避
免复发、防止并发症。 注意休息和营养，调整全身情况和增强抗病能力。
具体治疗 抗结核化学药物治疗
如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状 手术治疗 患者教育
治 疗------- 抗结核治疗
炎症息肉、肠腔变窄 活检：干酪样坏死性肉芽肿，查到抗酸杆菌。
结核的传统诊断手段
结核菌素皮试：
低敏感性：免疫力低下人群中其敏感性大大降低。 低特异性：与卡介苗接种和其他环境分枝杆菌有交叉，易 造成“假阳性”结果。
细菌学检查：常规培养：2月；快速培养：1周；
阳性率取决于采集标本中细菌数量，不利于早期诊断。
实验室和其它检查
实验室检查
血沉快、便常规可见少量脓细胞与红细胞、PPD强+或T-SPOT阳性。
X线钡剂灌肠
溃疡型：钡剂于病变肠段呈激惹征象-排空快充盈不佳， 而病变的上下肠段则钡剂充盈良好。
增生型：肠粘膜结节状改变，肠腔变窄、变形。
结肠镜
部位：回盲部 特征：肠粘膜充血、水肿、溃疡（常为环形，边缘鼠咬状）