高大模板验收记录表

类别：高大模板支架□ 工程名称： 立杆间距 横距 纵距 高大作业平台支架□ 1 2 3 4 5 6 7 验收日期： 年 月 日 验收部位：○～○×○～○轴 8 9 平均值 方案值
验收内容
责任人 验收意见
方案编审 人员意见 验收结论
水平杆步高 每道纵向竖直剪刀撑间距 每道横向竖直剪刀撑间距 每道水平剪刀撑间距 危险区域加强措施 外连装置设置情况 支撑面为地面的处理情况 扫地杆缺失情况 封顶杆缺失情况 扣件螺栓拧紧情况 禁止对接区内，水平杆搭接情况 架子班长 安全员 质检员 项目部技术负责人 公司技术部门人员 监理工程师 方案编制人 方案审查人 项目经理 项目总监理工程师
公司技术部门人员监理工程师方案编制人方案审查人每道横向竖直剪刀撑间距每道水平剪刀撑间距危险区域加强措施外连装置设置情况验收结论方案编审人员意见责任人验收意见禁止对接区内水平杆搭接情况架子班长安全员质检员项目部技术负责人立杆间距横距纵距水平杆步高每道纵向竖直剪刀撑间距
高大模板支架、高大作业平台支架整架验收记录表
加密抱柱： 抱柱：
加密顶部水平剪刀撑 连板： 支撑面为楼面的支顶情况 扫地杆位置的水平剪刀撑 封顶杆位置的水平剪刀撑 截面高度1m及以上的梁支撑情况
辅助装置： 连墙： 水平杆缺失 情况 格构框架体 系设置情况 合格（ ）不合格（ 合格（ ）不合格（ 合格（ ）不合格（ 合格（ ）不合格（ 合格（ ）不合格（ 合格（ ）不合格（ 通过（ ）不通过（ 通过（ ）不通过（ 合格（ ： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名：
意见： 意见： 意见： 意见： 意见： 意见： 意见： 意见： 结论： 结论：
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