贫困户调查问卷

精准扶贫调查问卷
乡（镇）村被调查者姓名：
□ 2017预脱贫户□ 2016年已脱贫户□其它贫困户
一、家庭基本情况
1、您家几口人
□1人□2人□3人□4人□5人
2、您家有亩土地，现耕种亩。

3、您家是2016年脱贫对象吗□是□不是。

4、您家有人参加了养老保险。

5、您家有人参加了新型农村合作医疗，有人参加了大病保险，有人享受了医疗救助，医保一年大约能报元。

二、“两不愁”、“三保障”、“四有”情况
6、您家的口粮够吃吗□够吃□基本够吃□不够吃。

7、您家的房子面积平米。

住房是否安全□是□否；是否有修建或改造计划□是□否。

补助资金万元。

8、您家2015年总收入大约元，总支出大约元，2016年预计收入达到元，其中：种植业收入元，养殖业收入元，打工收入元，政府补贴元，其他收入元。

9、您家的孩子都上学吗
□都上学□有失学辍学。

失学辍学原因是：
10、您家是否有安全饮水□有□无。

11、您家是否通电□通□不通。

12、您家是否有电话吗□有□无。

信号是否稳定□稳定□不稳定。

13、您家是否安装宽带□有□无。

14、您家能收看到电视吗□能□不能。

三、帮扶措施
15、2016年您家享受了哪些帮扶项目，折合资金元。

16、您家享受低保的人或残疾人有无劳动能力□有□无。