儿科见习医师临床病历书写缺陷及对策

2018.No19
摘 要 目的：提高儿科临床医学生病历书写质量，改进儿科临床教学方法，提高教学效果。

方法：随机选择2017年7至11月在我院见习的2014级临床医学专业本科生书写的病历100份，根据病历评价标准对病历的基本信息、主诉、现病史，既往史、个人史、家庭及生活环境史、体格检查、摘要与讨论各部分逐项分析及评价，并对结果进行统计。

结果：所有病历均书写完整，无缺项，病历书写中存在的主要问题是年龄书写不准确（43%）、现病史条理不清楚（49%）、现病史书写不规范（55%）、疫苗接种史书写不规范（59%），体格检查中缺乏针对性体征的重点描述（67%）及摘要概括性不强（75%）。

结论：儿科病历书写的针对性教学，对临床医师病历书写质量的提高，临床思维的建立有重要作用。

关键词 儿科 病历 见习医师
医学专业是一门理论与实践相结合的学科，病历书写是临床医疗工作的重要组成部分，书写完整、准确、真实、科学的病历是从事医学实践必备的重要基本技能。

病历不仅是医疗、教学、科研的一手资料，而且是评价医疗质量、技术水平的依据，发生医疗争议时，还是判定责任的重要证据[1]。

临床医学教学的重要目标之一是加强医学生临床动手和临床思维能力[2]，临床病历书写对医学生临床思维的锻炼具有重要作用，但目前仍存在医学生学习主动性较弱、忽视病历书写的实践、忽略病历书写的重要性等现象[3]。

我院从临床见习阶段即开始锻炼医学生书写病历的能力，通过独立书写病历进行临床思维的培养，并由示教老师统一修改病历进行分析总结，现将临床见习学生病历书写情况进行总结，以更好地指导临床教学工作.
1 资料与方法
1)病历资料。

随机抽取2017年7～11月在我院见习的2014级临床专业本科生书写的病历100份，其中热性惊厥病历45份，肺炎病历35份，肾病综合征病历20份，书写病历的学生的临床示教均为同一老师指导，病历来源于每次病例示教课询问病史及体格检查后自行书写后上交。

病历的书写参照儿科病历书写要求的基本格式。

2）评价方法。

根据儿科病历标准对病历的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家庭及生活环境史、体格检查、摘要与讨论各部分逐项分析及评价，对结果采用SPSS l7.0软件进行统计分析。

2 结果
100份病历均无明显缺项情况，格式正确，符合儿科病历书写标准的要求，病历书写各项目评价情况描述见表1。

1）基本信息。

43%年龄书写不准确（n =43），不满1岁的患儿年龄未精确到天，1岁以上的患儿部分年龄未精确到月，
儿科见习医师临床病历书写缺陷及对策
谢玲玲1,2,3 陈 锦1,2,3（通讯作者）
（1.重庆医科大学附属儿童医院神经内科；2.儿童发育疾病研究教育部重点实验室；3.重庆市儿童发育与重大
疾病诊治与预防国际科技合作基地 重庆 400014）
作者简介：
陈锦，主治医师，通讯作者。

且书写格式不标准；22%入院时间及病历完成时间记录不标准（n =22），主要体现在时间未精确到分钟；8%病历供史人错填，或者未写明供史可靠性（n =8），其余项目均书写正确。

2）主诉及现病史。

24%病历主诉书写存在缺陷（n =24），主要为缺乏时间，如主诉写为“惊厥1次”，其次为将外院诊断写入主诉却忽略了疾病的主要症状，如主诉写为“外院确诊肾病综合征半月”，仅有1份病历主诉的时间与现病史病程不符合；10%病历主诉超过20个字符（n =10）。

大部分病历均对患儿的阳性症状进行了仔细描述（82%），但部分病历对阴性症状的描述有缺陷甚至未描述（25%），38%病历没有对外院的检查经过进行描述（n =38），大部分现病史的书写存在不规范现象（55%）及条理不清楚现象（49%），如外院的治疗方案未加引号进行描述，或描述过于冗余，或外院进行了相关治疗但并不确切，现病史中并未特别说明，只笼统描述为“抗感染、退热”等，现病史条理不清楚，如鉴别的阴性症状并未与阳性症状对应，或无法体现疾病发生、发展过程。

3）个人史、既往史、家庭及生活环境史。

母孕史描述不准确主要为未明确孕次及产次或（45%），43%生长发育史描述不详细（n =43），主要为发育里程碑描述有缺陷或描述不详细，如对于2岁患儿，并未从抬头时间开始描述，而是直接描述独走时间，对于6岁患儿，并未询问就读幼儿园情况等；59%疫苗接种史描述不准确、详细（n =59），主要表现为仅书写“按卡接种疫苗”，并未详细描述具体接种疫苗的种类。

既往史及家庭、生活环境史大部分描述准确详细，但仍存在部分缺陷，如既往史中未针对本次疾病重点描述某一类既往病史情况，如针对惊厥的患者，并未特别描述既往是否有头颅外伤病史等；针对肾病综合征患者，并未在家庭及生活环境史中特别描述是否有出生水肿的患者等。

4）体格检查内容。

基本测量中，46%描述不完整或不准确（n =46），如小于2岁患儿，并未进行头围、胸围、腹围及身长的测量，5岁以上未记录血压情况，在某些特殊小年龄患儿，如怀疑肾脏疾病者，亦未记录血压值。

74%各系统描述均完整、规范（n =74），但部分病历记录不规范，部分怀疑心脏疾病小年龄的患儿，亦未记录心脏情况。

67%病历缺乏对疾病有针对性的体格检查内容描述，如惊厥的患儿并未特别描述有无牛奶咖啡斑等特殊皮疹，针对肾脏疾病的患儿并未特别描述有无特殊毛发或特殊面容等。

5）摘要与讨论。

75%摘要书写不简洁，不具备概括性（n =75），主要体现为不能高度概括病史特点，在书写摘要的时候仍然大量书写阳性症状及阴性症状，体格检查内容无重点，导致摘要冗余，无法提炼出能够帮助临床诊断及鉴别诊断的依据；大部分病历有初步诊断的描述及相应的诊断依据（89%），但部
分诊断依据的书写不完整、重点不突出；27份病历缺少鉴别诊断（27%）；所有病历均书写诊疗计划，但仅55%书写合理、全面，
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部分病历存在将血常规记录在诊疗计划中，或诊疗计划不具备针对性等情况。

仅有3份病历签名时名字前未书写斜杠。

表1 100份病历各项目书写评价情况
3 讨论
在医学研究飞速发展的时代，加强医学生临床能力的培养，是现代教育、教学思想的重要体现。

其中提高病历书写质量在医学生临床教育培养中有重要作用地位。

近年来，医学生病历书写质量每况愈下，这一问题正引起高等医学教育界的广泛关注[4]。

病历是规范化的医疗文件，其书写内容和格式有严格要求，认真写好病历是对每一个临床医生的基本要求[5]，临床见习是医学教育过程中最初接触病历书写的阶段，临床教师应重视医疗文书的书写教学，为临床医学教育打下牢固基础。

本次抽查的病历主要存在如下问题：1）儿科病历书写不同年龄段具体要求掌握不全面；2）现病史描述不详细，缺乏逻辑性；3）文字术语使用不规范；4）缺乏针对性的症状描述及体格检查内容；5）摘要缺乏概括性，诊断及鉴别诊断依据不充分。

针对病历书写的质量及各项目评价情况，总结如下教学策略：1）对进入见习阶段的医学生，专门开展一次讲座，主要讲解病历书写的重要性，儿科病历书写的特殊要求及病历书写的技巧；2）制作范文病历，供为见习生参考，让学生在动手写病历之前，就有一个初步的概念；3）在见习过程中，每次病例示教后，由示教老师引导性总结病例的病史特点，引导学生总结主诉、可能需要鉴别的疾病，特别需要注意的体格检查内容等，便于学生课后能更好地完成病历书写；4）临床见习课中安排部分时间总结大病历书写情况，在总结过程中，有意识地穿插儿科病历书写的特殊要求，同时选择一份或两份病历，结合病例具体讲解如何书写病历，针对病历中存在的共性问题，进行统一讲评；5）设置团队活动，以小组为单位进行一份大病历的书写，训练临床思维，在团队合作中互相取长补短，提高病历书写能力；6）设置专项训练，以临床示教的病例为基础，制定计划，专项训练病历中某一项目的书写，如摘要、讨论、现病史等。

临床教学活动水平与医疗质量密切相关，重视医学生临床病历书写的教学，提高病历书写质量，是提高教学质量和医疗
质量的重要措施之一，对树立良好的职业道德素养，建立良好的临床思维能力，提高临床医学的学习主动性具有重要意义。

参考文献
[1]王雪文,崔屹,顾燕,等.护理病书历写状况调查及分析[J].护理研究,2004,18(7):599-600.
[2]孙梯业,朱锡光,陈志强,等.医学生临床实践能力的培养[J].青岛大学医学院学院报,2005,41(2):177-179.
[3]宇燕.实习医师病历书写的常见缺陷及防范对策[J].中国病案,2011,12(3):22-23.
[4]韩进,吴爱华,李晓春.实习医生病历书写面临的困境及对策探讨[J].中国病案,2005,6(5):44-45.
[5]梁法禹,秦太昌,梁智星,等.医学生实习病历书写问题及指导策略[J].山西医科大学学报:基础医学教育版,2010,12(1):67-68.
Writing Deficits in Clinical Records of Pediatric Interns and Possible Countermeasure
XIE Ling-ling 1,2,3 CHEN Jin 1,2,3
(1.Department of Neurology, Children's Hospital of Chongqing Medical University;2.Ministry of Education Key Laboratory of Child Development and Disorders;3.China International Science and Technology Cooperation Base of Child Development and Critical Disorders, Chongqing 400014)
Abstract Objective: To improve the medical records quality by pediatric undergraduate students and improve the clinical teaching methods for a high teaching effect. Methods: 100 medical records written by pediatric undergraduate students of grade 2014 from July to November of 2017 in our hospital were selected at random. According to the criterion of medical records, the basic information, main complain, medical history, past history, individual history, the summary and discussion were analyzed, and the results were statistically analyzed. Results: All the medical records were written completely and without the missing items. The main problems in the medical records were the inaccuracy of age(43%), the not well organized present history(49%), the non standard present history(55%), the non standard vaccination history(59%), the lack of the key description of the specific signs in the physical examination(67%) and the unorganized summary(75%). Conclusion: Targeted teaching of pediatric medical records plays an important role in improving the medical records quality and clinic ideation by pediatric undergraduate students.
Key words Pediatrics; Medical records; Interns。