纳入安全生产“黑名单”管理告知书

附件1
纳入安全生产不良记录“黑名单”管理
告知书
（被告知单位）：
根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和《厦门市生产经营单位安全生产不良记录“黑名单”管理暂行规定》，你单位因：
拟将纳入级安全生产不良记录“黑名单”管理，限期个月，自年月日起至年月日止。

你单位有陈述和申辩的权力，请于接到此告知书之日起7日内书面提交陈述和申辩意见，逾期视为放弃上述权力。

（单位盖章）
年月日送达人（签名）：被告知单位负责人（签名）：
年月日年月日
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附件2
纳入安全生产“黑名单”管理信息提交表
注：此表一式两份，一份信息采集部门留存，一份提交同级安全生产
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监管部门。

附件3
安全生产“黑名单”信息（移出／保留）提交表填报单位：填报时间：
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注：此表一式两份，一份信息采集部门留存，一份提交同级安全生产监管部门。

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附件4
纳入安全生产不良记录“黑名单”管理信息采集季度报表信息采集部门（盖章）：年月日
负责人：填表人：
填表说明：1.适用范围：信息采集部门内部使用；2.黑名单类型：责任事故、隐患排查治理制度、重大事故隐患、严重违法违规行为、职业危害、其他情形；3.黑名单等级：国家级、省级、市（地）级、县（区）级。

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（此表由信息采集部门填写，每季度最后一个工作日前报同级安监部门）
附件5
纳入安全生产不良记录“黑名单”管理情况季度报表填报单位：（市、区安全生产监管部门）年月日
负责人：审核人：填表人：
填表说明： 1．本表适用范围：各级信息采集部门间信息报送格式；
2．“上期末尚在‘黑名单’管理期限内企业数”跨年度不清零；
3．“年初以来累积数”为本年度各月份纳入数的总和，跨年度清零；
4．纳入、移出“黑名单”管理企业名称及相关情况说明，请用表格附件的形式列出。

（此表由安监部门填写，每季度第一个月3日前报上级安监部门）
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7。