CTO导丝张力的合理控制

CTO导丝张力的合理控制
冠状动脉慢性闭塞病变（CTO）介入治疗中比较考究器械操作的两部分，一是指引导管选择和操作；其次为专用导丝的操作，尤其后者在操作层面更是重中之重。

近年来，随着对CTO病变病理结构的深入理解和专用导丝的不断更新，对CTO导丝的操作提出了更高要求。

下文从操纵导丝张力和导丝层面阐述如何因地制宜的合理控制导丝。

导丝的种类越来越多，但究其操作其实就是四个动作：顺时针旋转、逆时针旋转、前送和回撤。

旋转动作可以通过扭控器精确控制导丝头端的旋转幅度，但是导丝前送力量的控制很难有个量化标准，而且导丝回撤也不仅仅是局限在“路”走错，撤回重走这一用途。

因此施加合理前送力量和适时回撤成为一个较为抽象、有点玄虚的操作动作，也是影响导丝通过病变成功率的重要因素。

本质上讲，导丝的前送和回撤就是对导丝张力的调整。

导丝操作中保持一个合适的张力非常重要，导丝头端可以依据术者施加的力度和病变产生相应的接触关系，从而发挥出旋转操作的掘进作用。

举一个相似例子，导丝操作好比在木头上拧螺丝。

要想高效拧进螺丝，必须顶和旋转动作二者有机结合——单纯“顶”事倍功半，只“转”是空费力。

但如何合理施加和调整导丝张力并非在操作中一成不变，而是要随机应变。

学会合理调整导丝张力前，需要了解常规三种张力。

由轻及重，第一种施加前送力度最低，称之为“触”，以碰触到病变为准；第二种施加力度稍大，以“咬”住病变为目标，称之为“粘”或“咬”；第三种施加力度更大，以牺牲导丝一定方向控制为代价，将导丝刺入病变，称之为“顶”。

还有一种，不同于前三种，盲目大力硬“怼”，这种无目的操作很容易造成操作的失败，甚至发生严重并发症。

这三种张力变化好比三种追女孩子方法。

如果男女一见顺眼，心有灵犀，那就不需要过多的表达就成功，此情况等同于张力中的“触”；如果有好感但还需要进一步交流加深了解，就要多付出点，但又不需要丢掉自己的风度，此种等同于“粘”；最惨的是女方对你没意思，这时
候追求起来就费力了，需要死缠烂打，必要还得牺牲掉点面子，此种等同于“顶”。

三种张力控制的适用情况有其一般规律。

如果病变近端有残端，考虑有“微孔道”或“疏松组织”，此时可以采用尖端、软导丝，如XTR或XTA。

因为此时是利用导丝旋转，自行寻径，属于导丝的被动控制，故施加的前送力量最小，仅仅让导丝头端和病变近端接触就好。

如果施加了过大的压力，对于操作有害无益。

一是XTR或XTA导丝自主寻径功能丧失；二是极易破坏可能存在的“微孔道”，导致简单病变复杂化。

插句题外话，有些术者在用普通导丝导引微导管至病变近端时，会存在侥幸心理，不更换专用CTO导丝，继续用普通导丝尝试通过病变。

这种操作最大的弊端就在于一旦失败就会把原本存在的“微孔道”破坏掉，增加后续导丝的操作困难，因此专业事情还是要专业的器材处理。

施加张力是否合适的最有效方法是及时的视觉反馈。

一旦发现XTR，XTA导丝出现“蛇形”拱起，这就意味着导丝的张力太大，需要及时回撤导丝，降低张力，让导丝回复自然接触形态（图一）。

有人讲，XTR类导丝软，不易进假腔。

这种观点是错误的，没有绝对安全的导丝，再软的导丝如果硬怼也会导致假腔的形成。

▲图一
Fielder XTR 前送过度，张力过大，导丝“蛇”样拱起，易导致操
作失败
如果XTR类导丝不能进入病变，或进入病变一定程度后前进不能，这时候就需要更换导丝，并增加张力。

首先导丝选择硬度稍大的导丝，如Gaia系列，CP等。

如果在病变近端就需要导丝尖端固定住——“粘”住，同时导丝还要保持自然状态。

如果一味增加张力使得导丝拱起，固然导丝尖端和病变接触的紧密程度会加强，但是导丝的前行方向会变得不可控制。

大几率会出现导丝突破硬点后不受控制的进入假腔。

还是以拧螺丝为例，如果顶螺丝力量过大，螺丝尖端就易不垂直于木头表面，旋转进入后螺丝会走歪。

因此导丝张力即要增加，同时不能失去直的自然形态。

另外一种情况，导丝进入病变内遇到阻力点，发生导丝的偏转进入假腔，这时候就需要启动平行导丝技术。

病变内导丝平行的要点就是在阻力点位置，对硬导丝施加适当张力，一定“咬住”此点，耐心小幅度旋转通过病变（见图二）。

▲图二
变曲点常常是闭塞段中坚硬的钙化的斑块（灰色），导丝（绿色）常在此受阻；导丝发生偏移至内膜下（蓝色）。

克服变曲点，就是利用操控良好、有一定穿透力的导丝，寻找这些坚硬钙化斑块间的裂隙（gap）来通过导丝。

操作的一个要点就是导丝一定要有一定张力“咬”住变曲点，然后旋转导丝钻过阻力点。

可以看出，前两种张力的控制一定要注意视觉反馈，根据导丝形
态的变化及时调整导丝张力。

但是对于第三种张力——“顶”，就需要牺牲导丝自然形态。

此种常见于大角度、钝形头端病变，如前降支齐头闭塞合并与左主干成角过大。

此种情况病变往往较硬，微导管跟不上，且往往需要导丝塑型大角度弯，因此即使使用穿透力较强的导丝，如G3、CP、CP12，常规前送力量仍然很难使导丝进入病变。

此时就需要更大张力，“顶”住病变。

为了增加穿透力，过大张力常会导致导丝拱起，故导丝一旦进入病变就需要及时调整张力变化。

如上所述，导丝的弓型顶入，如果不调整形态，继续前行导丝往往会进入假腔过长，甚至穿孔。

导丝进入病变后的常规操作：导丝进入的长度不宜过长但又要一定支持力和张力，跟进微导管（个人习惯首选Corsair，钻透力更强，但追踪性稍逊Finecross）入病变内，此时可以更换导丝或继续操作。

如是后者，一定降低导丝张力——回撤导丝，依据视觉反馈决定回撤的长度，最终导丝回复到直的自然形态（图三—图十四）。

▲图三：LAD齐头闭塞，蜘蛛位
▲图四：LAD齐头闭塞，RAO+CAU
▲图五：LAD齐头闭塞，RAO+CRA
▲图六：对侧造影
▲图七：双侧造影
▲图八：Fielder XTA顶不住病变
▲图九：更换G3，塑二弯，导丝大张力（蛇形拱起），增加导丝穿透力，导丝顶入病变内。

注意微导管位置，在导丝未进入前，GC内
▲图十：更换体位，对侧造影确认
▲图十一：保持导丝张力，送Corsair 入病变，回撤导丝降低导丝张力，导丝回复自然形态
▲图十二：控制导丝张力，操作G3通过病变
▲图十三：G3通过，对侧造影证实真腔
▲图十四：支架植入后，最终结果
因此，导丝在操作中一定注意密切结合导丝的视觉反馈来施加张力。

切忌盲目硬怼，过大前送力量会导致导丝在病变内头端弯起，除非是有意施行knuckle技术，一旦出现此种形态便往往意味着导丝报废。

题外话，过去常常提及的触觉反馈随着导丝的进步，其重要性也在淡化。

所谓涩，无阻力对提示真假腔并没有很大帮助，血管结构内和视觉反馈更为重要。

触觉反馈对张力调整最大的帮助在于发现阻力点，并据反馈强度辅助调整前送力量
CTO导丝的操作不同于工作导丝，由于病变特殊性，其操作要及时随机应变，既需要和风细雨，也要大刀阔斧。

知进退，一张一弛方为王道，才能更好的提高CTO导丝的工作效能。