伤口湿性愈合理论

横纹肌肉瘤伤口
• 男性，39岁 • 横纹肌肉瘤2年 • 手术切除3月后复发 • 介入治疗3次未能控制 • 瘤体快速增长 • 感染疼痛恶臭 • 经济困难无法继续介
入治疗 • 2007－4－18日初诊
局部抗感染治疗结果
• 瘤体继续增长 • 局部出血2次均为小
动脉破裂出血 • 抑菌敷料治疗58天 • 局部感染控制 • 但伤口未愈
• 用棉布或亚麻布包扎伤口
• 19世纪中期，克里米亚战争爆发，使用纱 布和绷带包扎伤口，一直延用至今
• 对纱布的材质和吸收性做了研究
• 纱布由有波纹的改为无波纹的（无纺布）
• 1962年英国动物学家Jorge Winter博士提 出“湿性愈合环境理论”
临床伤口处理中的误区
• 消毒液清洗伤口（碘伏、洗必泰、双氧 水、新洁而灭）
伤口环境学说
• 人生存的环境:洁净的空气、水、空间 • 组织生存的环境：适度湿润、低氧或无养
、微酸、洁净的周围环境
敷料选择的原则
• 能减少更换敷料的次数 • 加速伤口的愈合 • 节省护理时间 • 无刺激性、和任何不良反应 • 有良好的黏附性，活动时不脱落
理想敷料的标准
• 有类似皮肤的水分蒸发率 • 保持伤口生理环境，防止干燥 • 有利于坏死组织脱落、清除、保持伤口基底洁净
伤口培养wound culture
• 金黄色葡萄球菌（MRSA） • 绿脓杆菌 • 分泌物黄绿色 • 臭味 • 渗液量大 • 腐肉多
局部处理wound management
评估分级 碘伏消毒周围皮肤 生理盐水清洗伤口床 活性敷料的选择与使用 自溶清创结合锐器清创 物理干预介入
全身处理Systematic management
处理目标
• 将渗液的不利作用减至最少 • 有利作用增至最大 • 渗液量不分取决于伤口面积 • 伤口渗液量变化时需要对伤口和全身重新
评估 • 尽可能处理好原发病
有效的渗液处理
• 治疗原发病 • 改善伤口床环境 • 预防和治疗渗液相关 问题 • 选择有效的敷料 • 清创
自溶清创理论
• 应用湿性敷料水化伤口 • 软化坏死痂皮 • 渗液中含有吞噬细胞及嗜中性粒细胞产生
• 红汞、紫汞保持伤口干燥 • 暴露伤口保持干燥 • 使用民间偏方 • 局部使用抗生素 • 全身使用抗生素
伤口处理的现在
伤口湿润愈合理论的诞生
• 1958年，Odland首先发现：水疱完整的伤口比水 疱破溃的伤口愈合速度明显加快
• 1962年，Dr.Geoge Winter在“幼猪皮肤表浅性上 皮形成速度和瘢痕形成”的研究中发现，用聚乙 烯膜覆盖猪的伤口，其上皮化率增快了1倍。首次 证实：湿润且具通透性的伤口敷料加速愈合过程. 首先发表于《Nature》
封闭敷料的共同点
• 隔离创面，人工屏障 • 自溶清创，清理伤口
床 • 吸收过多渗液，防止
二度污染 • 创造无氧、微酸环境
，刺激毛细血管生长 • 保护新生肉芽，无痛
现代伤口处理理念
• 以湿性愈合理论为依据采取湿性疗法 • 微创少痛 • 缩短疗程 • 降低成本提高效益 • 追求性价比最优化 • 以人为中心－人性化服务
伤口湿性愈合理论的应用
主要研究方向及成果
• 以压疮为主的各类慢性伤口的防治 • 发表论文68篇 • 获得军队科技进步奖1项 • 军队医疗成果奖2项 • 专利2项 • 著作:《伤口护理临床实践指南》
《成人压疮预测和预防实践指南》
伤口处理的过去
• 西波克拉底时代，认为让伤口“变脏”引 起炎症反应，才能愈合
• 防止伤口床干涸 • 帮助组织修复细胞移动 • 提供细胞代谢所需的营养 • 协助生长因子和免疫因子扩散 • 帮助分解坏死或受损组织
错误观点
• 所有渗液都是无用的 • 渗液增多全因细菌量增加或明显的感染 • 用过的敷料毫无作用 • 选择一种敷料来解决渗液问题 • 需要更多的敷料来处理渗液
渗液的成分
•水 • 电介质 • 营养物质 • 炎症介质 • 白细胞 • 蛋白消化酶 • 生长因子 • 代谢产物
渗液在伤口愈合中的作用
• 渗液在正在愈合的伤口中刺激细胞增殖、 蛋白消化酶（MMP）以非活性形式出现
• 在愈合不良伤口中，渗液作用相反，含有 大量炎症介质和活性MMP
• 需要研究新的护理方法来研究渗液的作用
• 藻酸盐类：吸收大量渗液、轻微止血消炎 • 美盐：吸收大量渗液、消炎消肿、抑菌和
杀菌、洁净伤口 • 银离子类：杀菌抗感染、吸收渗液 • 水胶体类：调理伤口、刺激肉芽组织生长 • 泡沫类：阻止肉芽过度生长、促进上皮化
湿性愈合敷料的组合使用
• 黑痂：水凝胶敷料（清创胶）保湿 • 腐肉：清创胶＋美盐敷料 • 腐肉伴感染：CSWD+银离子敷料 • 腔洞伴大量渗液：美盐或藻酸盐或亲水纤
• Wheeland报告湿润环境下伤口不结痂，有 利于组织细胞保持活性和上皮细胞在光滑 面上移行，愈合速度加快
湿性疗法的概念
2000年8月，美国FDA在新颁布的行业指 南中特别强调：保持创面湿润环境是标 准的伤口处理方法 湿性治疗的概念为：湿性愈合理论作指 导，运用敷料和/或药液保持伤口湿润 ，给伤口提供一个湿性愈合的环境，以 促进愈合的手段或方法
度潮湿 • 利于组织细胞呼吸，但不使组织成分丢失增多 • 利于促进循环，改善血供 • 利于消除组织水肿，促进毛细血管重建、再生、
和血管化利于伤口基底床的洁净和控制感染 • 利于上皮组织移生和爬行 • 促进伤口无瘢痕化愈合
敷料选择需考虑的几个因素
• 吸收性和吸收能力 • 锁住水分，不造成浸渍和二度污染 • 透气性 • 无创性 • 安全性 • 伤口环境
维或银离子敷料 • 肉芽全层伤口：水胶体敷料填充或美盐 • 肉芽水肿：美盐 • 肉芽过长：美皮康或泡沫
湿性愈合理论的临床实践
• 90年代初，Turner报告持续的湿润治疗使 病人伤口面积缩小明显加快，大量肉芽组 织形成并可见上皮快速再生
• Knighton也发现应用封闭敷料使伤口基底 床保持湿润状态且形成低氧环境，有利于 毛细血管生长和再生
肿瘤病人的伤口类型
• 肿瘤清扫术后切口感染裂开或坏死 多见乳腺癌根治术后切口、直肠癌根治术
后切口、子宫癌根治术后切口等 • 肿瘤病人并发伤口
最多见为压疮 其次是放射性皮肤损伤
肿瘤伤口的处理难点
• 有肿瘤细胞生长，处理时须特别保护周围 组织，防止扩散和种植
• 伤口血管受到肿瘤细胞侵蚀，易出血难以 控制，侵蚀动脉可出现致命性出血
湿性疗法的理论基础
伤口湿润环境愈合理论 渗液滋养理论： 自溶清创理论 微创/无创理念 减少瘢痕形成理论
渗液滋养理论
封闭的伤口渗液中富含FB、EFG、 PDGF 未感染的伤口渗液能促进成纤维细 胞、内皮细胞、角质细胞的生长 除非渗液过多或感染需要清除，否 则应妥善处理渗液
伤口渗液处理进展
伤口渗液的有益作用
成纤维细胞需要在酸性环境中才能产生 胶原
胶原是基本的构建蛋白，是肉芽组织的 主要成分
初诊评估Assessment
• Ⅰ型糖尿病32年 • 有足溃疡7月余 • 空腹血糖8－10mmol/L • 餐后血糖10－15mmol/L • 相关知识缺乏 • 伤口评估：分级评估（WagnerⅣ)、感染计分
(65分）、测量(10×8.5cm)、下肢疼痛计分（ 下午加重，夜间痛5－6分） • 全身评估：血糖控制不良、血管并发症 • 心理状态评估：焦虑
• 多重感染难以控制，引发多器官功能失调 或衰竭
• 渗液和恶臭难以控制
肿瘤伤口的处理原则
• Palliative Care姑息治疗 • 控制异味和渗液 • 心理调适，保持病人易受损的自尊 • 营养补充，改善营养状况病人 • 选择活动方式，增强生活信心和体质 • 肿瘤伤口不用自溶清创和锐器清创
典型个案分析
小结
• 横纹肌肉瘤伤口 • 姑息治疗近1年 • 瘤体快速增长 • 多处破溃 • 反复感染 • 反复出血5次（在家中3次） • 恶臭 • 目前患者仍在治疗中
肿瘤病人伤口处理的难点
• 受放化疗影响伤口难愈 • 常有营养不良影响伤口生长及愈合 • 心理问题影响伤口生长及愈合 • 易并发伤口感染，渗液和恶臭难以
树立几种新理念
• 伤口是局部的，影响是身心整体的 • 预防伤口和皮肤衰竭象预防多器官功能衰竭一样
重要 • 营养在伤口愈合中起至关重要的作用 • 每个伤口包括无菌切口都有细菌，存在极少量细
菌称为“污染” • 当细菌穿入伤口并繁殖，发生感染，绿脓杆菌达
到104/mm3 或金葡菌达到105/mm3 ，可引起感染 • 任何影响伤口愈合的操作都不能被接受
调理、敷料选择、间隔时间） • 制定个体化营养处方 • 制定个体化心理干预处方 • 制定个体化运动处方 • 评价伤口处理结果，作动态调整直至愈合
伤口处理中的七种误区
• 不管病人是否需要，每日洗浴，导致皮肤干燥， 伤口愈合缓慢
• 用刺激性肥皂：改变皮肤pH导致皮脂破坏，皮肤 损伤
• 重复使用脏浴盆，造成伤口污染 • 伤口保持干燥：暴露、灯烤 • 消毒未感染的伤口，破坏愈合环境 • 伤口内使用抗生素 • 感染或污染伤口无须无菌操作
低氧/无氧的愈合环境
低氧或无氧刺激巨噬细胞释放生长因 子 氧梯度刺激毛细血管生长
毛细血管的再生和生长的顺序：内皮 细胞突出形成血管芽→互相连接→血 管环→互相沟通→血管网 低氧时成纤维细胞生长最理想
微酸的愈合环境
皮肤为弱酸性，也是理想的伤口愈合环 境
封闭的伤口环境呈弱酸性（6.4±0.5）
开放伤口PH＞7.1
需要注意的几个问题
• 选择敷料时要了解敷料的特性、估计伤口 的情况、考虑病人的价值观和需求
• 敷料的大小不能超过伤口边缘2厘米 • 没有一种敷料适合任何伤口 • 伤口不同的时期需要不同的敷料 • 敷料只能在局部提供一种有利于愈合的环
境，应与全身治疗同步进行 • 注意二度污染问题
创面用药原则
• 易于清洁伤口，不刺激、损害肉牙组织 • 易于观察伤口，不引起组织不适和疼痛 • 利于营造一个湿性愈合的伤口环境，但不造成过
控制 • 使用抗癌药物 • 局部因素复杂
肿瘤病人伤口的处理对策
• 清洗和清创 • 出血的评估和对策 • 控制渗液和感染 • 采用湿性疗法 • 整体干预
典型个案介绍
，减少感染危险 • 吸收过多的渗液，有利于引流除臭 • 保持伤口温度在28~32度 • 有良好的顺应性，易揭除，不伤肉芽，无痛 • 免除微生物入侵，起屏障作用 • 减少热量、蛋白质、电解质经伤口丢失 • 耐酶，能稳定在各种不同的伤口创面上
湿性愈合敷料种类及其作用
• 水凝胶类：水化伤口、软化痂皮、自溶清 创
• 1963年，Hinman和Maibach报道了同样的发现
临床实践记事
➢ 90年初开始自制封闭敷料，胰岛 素湿敷治疗褥疮
➢ 95年-99年使用“多爱肤”（美 国），“溃疡贴”（丹麦），治 疗褥疮、糖尿病足溃疡、药物性 溃疡、烫伤
➢ 2000年使用安普贴（法国） ➢ 2001年开始使用德湿威（德国）
血糖监测和专科治疗 与经治医生沟通交流、合作 短期使用抗生素 使用改善微循环药物
监测经皮氧分压和下肢血流
健康教育healthy education
糖尿病皮肤护理 足护理知识
饮食控制知识 活动方法和时间 血糖监测及其结果判断
小结conclusion
• 56岁糖尿病足溃疡8月余 • 骨外露和组织坏死 • 足变形 • 动脉多发性栓塞 • 伤口双重感染 • 病人及其家属希望治愈、期望值高 • 伤口床已准备好，可以考虑整形植皮
现代伤口处理要求
• 营造一个利于组织生长的微环境（微酸 、无氧或低氧、适度湿润）
• 不损害生长环境（消毒剂慎用、禁用抗 菌素）
• 不干扰过多生长环境（不过度清洗、不 频繁刺激、延长更换间期）
• 预防皮肤功能衰竭 • 循证医疗、循证护理
伤口处理的基本步骤
• 伤口评估（看、闻、触、量、培养） • 判断伤口的严重性及影响愈合的因素 • 制定伤口处理计划（清洗方法、渗液处理、伤口
的溶解素能溶解坏死组织
• 伤口内自身酶也使失活组织液化 • 每次更换敷料去除坏死组织 • 保持伤口洁净，此过程称之为自溶清创
伤口湿性愈合的机制
适度湿润的愈合环境 低氧/无氧的愈合环境 微酸的愈合环境 自溶长因子释放，刺激细胞增 殖 促进生长因子受体与生长因子结 合 促进免疫细胞活性及其功能增强 加快表皮细胞迁移的速度