肠系膜淋巴结炎病例格式

入院记录姓名：病区：内科病区
性别：男出生地：
年龄：2岁住址：
民族：汉族入院日期：2014-03-1016:00
婚姻:已婚记录日期：2014-03-1020:17
职业：农民病史陈述者：患者本人
主诉：腹痛1天..
现病史：患儿于1天前无明显原因的出现腹痛;呈阵发性发作;无恶心及呕吐;无腹泻..无咳嗽及咳痰;无头痛及发热..在家口服消炎药物;效果不佳;为求进一步治疗;于近日来我院门诊就治;门诊以“肠系膜淋巴结炎”收治入院..自发病以来;患儿饮食睡眠可;大小便正常;体重无明显改变..
既往史：既往体健;无急慢性传染病史;无外伤史;无手术史;无输血史;无药物过敏史;无食物过敏史..预防接种史随当地进行..
个人史：出于原籍;无长期外地居住史..无疫区疫水等密切接触史;父母非近亲婚配;母亲孕期健康;营养良好..
家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史..
体格检查
T36.1℃;P90次/分;R20次/分;BP/mmHg;体重14Kg
男性儿童;发育正常;营养良好;神志清;精神一般;自主体位;查体合作..全身皮肤巩膜无黄染..皮肤未见出血点、瘀斑及皮疹;浅表淋巴结无肿大..头颅外形正常;无畸形、无肿块..
睑结膜无充血;巩膜无黄染;两侧瞳孔等大等圆;直径3mm;调节对光反射灵敏..双耳粗测听力正常;外耳道通畅;无异常分泌物;乳突无压痛..鼻无畸形;通气差;有分泌物;各鼻副窦均无压痛..口唇无发绀;齿龈无出血、无溢脓..口腔粘膜无出血点、无溃疡;伸舌居中;咽充血;扁桃体Ⅰ度肿大..颈软、无抵抗;无颈静脉怒张、无异常搏动;甲状腺正常;气管居中..双侧胸廓对称无畸形;无局部突出、无凹陷;无胸壁静脉曲张..两侧呼吸动度相等;肋间隙无增宽、无变窄..胸骨及胸壁无明显压痛;两侧语音震颤相等;无胸膜摩擦感..两肺叩诊音清;听诊双肺呼吸
音清;未闻及干性啰音..心前区无异常隆起;心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm;触无震颤;心率90次／分;心律整齐..心脏各瓣膜区无病理性杂音..腹平坦;对称;腹壁静脉无怒张;无皮疹、无瘢痕、未见胃肠型及蠕动波;全腹柔软;无压痛、无反跳痛;麦氏点无压痛;未及包块;肝脾肋下未及;无振水音..腹部叩鼓音;移动性浊音阴性;肝肾区无叩痛..肠鸣音正常..外生殖器未查;肛门未查..脊柱弯曲度正常;无畸形;活动自如..无压痛、无叩击痛..四肢其余各关节无红肿;无肌肉萎缩;活动自如..无水肿;双膝腱及跟腱反射存在..
辅助检查
时间项目结果
2014-03-11血分析WBC7.6×109/LRBC5.05×1012/L
LY41.2%GR44.9%
HGB123g/LPLT235×109/L
2014-03-11CRP全血正常
2014-03-11B超肠系膜淋巴结炎
初步诊断：肠系膜淋巴结炎
医师签名：。