慢性病双向转诊协议书

慢性病双向转诊协议书
患者姓名：（填写患者姓名）
就诊医院：（填写患者就诊的医院）
主治医生：（填写主治医生姓名）
转诊医院：（填写转诊的医院）
转诊专家：（填写转诊的专家姓名）
日期：（填写签署日期）
鉴于患者（填写患者姓名）的病情需要更高水平的医疗诊治，现经患者与主治医师商议一致，决定将患者转诊至（填写转诊的医院）就诊，并请（填写转诊的专家姓名）专家负责诊治。

一、患者病情描述
患者（填写患者姓名），（填写患者性别），年龄（填写患者年龄），现在就诊于（填写就诊医院），主要疾病为（填写患者患有的主要疾病），并且患有以下辅助病症（如有）：（填写患者辅助病症）。

二、主治医生诊断及治疗措施
经过（填写主治医生姓名）医师的诊断，患者（填写患者姓名）所患疾病为慢性病，并且需要更高水平的医疗诊治，因此决定将患
者转诊至（填写转诊的医院）就诊，转诊专家为（填写转诊的专家
姓名）专家。

三、双方责任
3.1 转诊医院职责
（填写转诊的医院）将全力配合患者的转诊需求，提供相关病
历资料及检验报告给（填写转诊的专家姓名）专家，确保其对患者
的诊治有充分的了解，并配合专家的治疗计划及建议。

3.2 转诊专家职责
（填写转诊的专家姓名）专家将根据患者的病情及病历资料，
制定详细的诊治计划，并在诊疗过程中与患者保持密切的联系，定
期复诊及调整治疗方案，确保患者得到最佳的治疗效果。

3.3 患者责任
患者需积极配合医生的治疗，按时服药，并定期复诊，主动向医生汇报病情的变化，积极接受必要的检查及治疗。

四、费用及保险
患者在（填写就诊医院）就诊期间的费用由患者自行承担。

转诊医院将根据患者的诊治需要提供费用估算，由患者在转诊前支付诊治费用，并根据医疗保险政策进行报销。

五、生效与终止
本协议自双方签字之日起生效，直至患者治愈或达到医学上不再需要转诊为止。

此致
（填写转诊医院名称）
（填写患者姓名）
（患者签名）
（填写主治医生姓名）
（主治医生签名）
（填写日期）。