医保工作管理制度-------------

医保工作管理制度
为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，构建和谐医患关系，根据《河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（豫政办[2016]194号）、《周口市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》（周政办[2016]131号）等文件规定，特制订本制度。

一、门诊慢性病管理
1、建立专门的门诊重症慢性病门诊就医档案，包括病历、处方、检查治疗单据等。

确保一人一套，客观、详细、准确记录就医情况。

2、严格按照重症慢性病用药范围，做到人与证、证与病、病与药、药与量、量与价相符。

证件身份不符的，应拒绝按重症慢性病接诊，否则按发生费用的2—5倍罚款。

不得拒绝为医保重症慢性病病人人员提供符合规定服务。

3、重症慢性病处方不超过10日量，所用针剂必须在院内注射使用。

严禁开具超剂量大处方、超常处方。

造成市医保中心拒付的则由门诊医保医师自行承担相应的费用。

4、重症慢性病门诊处方（取药联）、发票等资料要单独保管，至少应保存2年备查。

5、重症慢性病人员，住院期间不享受门诊慢性病待遇。

二、转诊转院规定及流程
1、因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应由医保医师会同医院医保科按分级医疗、逐级转诊的规定，及时为参保人员办理转诊手续。

2、统筹地区以外转院：具有转诊资格的定点医疗机构经治医师提出意见，专家小组会诊，写出会诊记录，并开具相关转诊转院手续，经相关科主任和医院医保科签署意见，报甲方批准转往指定医疗机构。

3、不应将有条件诊治的参保人员转出，应严格控制转诊转院率。

三、医保管理工作制度
1、参保人员住院后，应在当天（24小时内）将患者住院信息输入医保网络，并做到实时上传费用信息。

系统运行正常时，由主管医师或患者及其家属原因导致参保人员未及时登录医保网络发生的医疗费用，造成上级管理部门拒付的费用，由主管医师或患者及其家属承担。

2、医保医师开具西药处方应当符合西医疾病诊治原则，开具中成药、中药饮片处方应当遵循中医辨证施治原则和理法方药。

应当采取措施鼓励按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂后缓（控）释剂型等原则选择药品；鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品，药品目录中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。

3、严格控制超剂量大处方。

普通门诊处方:一般疾病3天量；
重症慢性病处方：不超过10天量，所用针剂必须在医院内注射室使用；住院处方：3天量；出院带药：不超过10天量（限口服药）；不允许带针剂；中草药不超过5付，并在病历汤剂医嘱记录单中明确显示每味中药的名称和剂量；当月处方剂量实行累加计算。

凡药品标有按疗程用药的，每月不得超过1个疗程（一般7—15天）；1个疗程无明显疗效的，不得再使用此药。

4、加强对一次性医用耗材的使用管理，严格执行市卫计委、人社、财政、物价等部门文件规定的最高限价。

参保患者一次性使用耗材单价1000元（含1000）元以上的，提供进货发票，使用说明书报备。

5、建立植入类医疗器械使用的内部申请审核制度，定期保存并按规定向医保中心和参保人员提供使用记录，手术前应将入库单和条码报送医保中心备案（先微信登记后报送纸质）。

四、医保网络信息管理
1、按照医疗保险信息系统的技术和接口标准，实现与医疗保险信息系统及时、有效对接，做到数据实时传输，配备相关医疗保险联网设施设备。

2、遵守医疗保险定点医疗机构信息安全管理规范，制定信息安全管理制度并认真执行。

保证参保人员就医、结算等信息的安全，严格执行信息保密制度。

按医疗保险管理规定，按时、准确录入并传输有关信息，保证信息的准确与完整，及时完成信息的变更和维护工作。

3、建立医生（护理）工作站，保证医嘱（护理）工作纪录的可溯性。

以上制度自下发之日执行。