小心眼，大问题

小心眼，大问题
作者：李红芳
来源：《科学导报》2022年第69期
近年来，随着医学影像学的发展，特别是超声医学的发展，越来越多的人群体检时进行超声心动图检查，因而，也就有较多的卵圆孔未闭（PFO）被诊断出来。

一些患者很焦虑，因而前来医院就诊。

那么，卵圆孔未闭是怎么回事？卵圆孔未闭需要治疗吗？卵圆孔未闭会导致脑卒中和偏头痛吗？本文帮你答疑解惑。

卵圆孔是胎儿期正常的生理学通道，引导脐静脉血从右房流入左房，维持胎儿血液循环。

出生后大多数人的卵圆孔会闭合，但仍有约1/4的成年人存在卵圆孔未闭。

也就是说，卵圆孔是胎儿期间血液循环的正常通道，出生后随着左心房压力的增高，一般会逐渐闭合。

如果没有闭合，在左右心房之间就会残存卵圆孔未闭。

卵圆孔未闭是最常见的成人先天性心脏病，存在于约25%左右的成年人当中，是心源性右向左分流的最常见原因，占比可达95%。

大部分卵圆孔未闭没有病理意义，但如果年轻患者反复发生缺血性卒中，表现为反复发作，迁延不愈的偏头痛，可能与卵圆孔未闭有一定的关系。

其主要的机制可能是血栓从静脉通过未闭的卵圆孔由右心房进入左心系统，导致脑卒中（微小的脑部梗死——偏头痛）。

另外，卵圆孔未闭本身也可能是血栓形成的部位。

卵圆孔未闭患者在行屏气动作（Valsalva动作）时，左右心房因未闭的卵圆孔出现心房水平的右向左分流，一部分患者右心系统的血栓因而进入左心系统，进而到达脑部，导致脑卒中和偏头痛。

偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾病，其病情特征为反复发作、一侧或双侧搏动性的剧烈头痛且多发生于偏侧头部，约1/3的偏头痛患者在发病前可出现神经系统先兆症状。

我国偏头痛的患病率约为9.3%。

主要分为无先兆偏头痛（MO）和有先兆偏头痛（MA）等类型。

1998年有學者通过小样本病例对照研究率先报道了有先兆偏头痛与卵圆孔未闭的相关性，提出有先兆偏头痛患者中卵圆孔未闭的发生率（41%）与青年卒中患者（35%）相当，均显著高于正常人群（16%）。

随后一系列国内外病例对照研究均得出了相似的结果，提示偏头痛与卵圆孔未闭的相关性。

2000年Wilmshurst等在封堵卵圆孔预防减压病与脑卒中时，偶然发现可以减轻偏头痛症状或减少发作。

随后一些研究显示介入封堵卵圆孔未闭手术组在偏头痛发作总次数、完全缓解率、发作次数减少大于50%等指标上较药物治疗组取得了更好的疗效，且有先兆偏头痛患者的获益较无先兆偏头痛患者显著。

2015年一项荟萃分析纳入了21项病例对照研究、共5572例患者，结果显示有先兆偏头痛与卵圆孔未闭的关联强度明显高于而无先兆偏头痛与卵圆孔未闭的关联强度。

这些研究均提示介入封堵卵圆孔未闭可能使偏头痛尤其是有先兆偏头痛患者获益。

2018年发表在美国心脏病杂志上的荟萃分析分析（n=448）指出：卵圆孔未闭封堵可以显著减少国际头痛协会公认的两大终点，即随访期间的偏头痛发作次数和平均月偏头痛发作天数。

较大的卵圆孔未闭，可通过经胸超声心动图，特别是经食管超声心动图确诊。

但有些较小的卵圆孔未闭，就可能需要进行右心声学造影进行检查确诊了。

使用震荡生理盐水进行超声造影检查，是卵圆孔未闭诊断最重要的检查手段之一。

直接观察到微泡穿过房间隔卵圆孔可诊断卵圆孔未闭。

右心房完全显影后3～6个心动周期内左心房有微泡显影，可能存在心内分流。

当超过六个心动周期左心房才有显影，就需要考虑其他疾病了。

声学造影，通过未闭卵圆孔的微泡越多，进行卵圆孔封堵患者获益的可能性也就越大。

因此，对于可疑卵圆孔未闭的患者，建议常规进行右心声学造影。

2020年美国神经病学学会建议某些隐源性缺血性卒中患者采用卵圆孔未闭封堵术，以防止复发事件。

得到了美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA），美国心血管造影和介入学会（SCAI）以及欧洲神经病学学会（EAN）的认可。

2022年5月，美国心血管造影和介入学会发布了卵圆孔未闭的管理指南。

新的指南认为卵圆孔未闭封堵术预防复发性卵圆孔未闭相关卒中，以及卵圆孔未闭闭合术可能在预防其他结果如偏头痛和抑郁症中发挥作用。

在2020美国神经病学学会（ANN）、2021美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）和2022美国心血管造影和介入学会（SCAI）指南，均强烈推荐建立由神经内科、心脏并科和影像科等医师组成的多学科团队，进行彻底的卒中评估，以排除其他原因导致的卒中，判断患者是否为卵圆孔未闭相关卒中。

综上所述，总的卒中发病率在卵圆孔未闭人群中发病率很低，只有一部分卵圆孔未闭患者可以从封堵术中获益。

卵圆孔未闭是偏头痛的可能原因之一。

需要患者、卒中专科医师和心脏病医师共同研究明确脑卒中/偏头痛患者是否可以从卵圆孔未闭封堵术中获益，从而决定患者是否需要进行封堵治疗。